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l細思極恐的麻醉意外事件之局麻藥的全身毒性

局麻藥的全身毒性（Local anesthetic systemic toxicity）
局部麻醉藥（LA）常用于麻醉科、外科、急診科、牙科等。常有錯誤觀念認為LA沒有副作用或沒有毒性。但是任何LA不管以何種方式給藥，均有可能發生LAST這一并發癥。LAST主要影響中樞神經系統(central nervous system, CNS)和心血管(cardiovascular, CV)系統，甚至可致死。
LAST的發生率
據報道，區域麻醉相關嚴重LAST事件(即癲癇發作或心搏驟停)的發生率非常低。自20世紀80年代初以來，嚴重LAST事件已顯著減少，可能由于對LAST的認識提高及在臨床實踐中常規結合了預防措施。
★ 一項回顧性分析針對單機構、納入2009-2014年約80,600例外周神經阻滯病例，報道有3例LAST導致的癲癇發作(0.04‰)，沒有發生心搏驟停。
★ 一項回顧性研究，調取了多個醫療中心2008-2012年約25,300例外周神經阻滯的數據。輕度和嚴重LAST事件的總發生率是0.87‰，8例患者(0.31‰)發生了嚴重LAST事件，包括7例嚴重CNS事件(即癲癇發作或意識喪失)和1例心搏驟停。超聲引導(ultrasound guidance, USG)降低了LAST的風險(輕度和重度LAST事件的OR為0.36)。
輕度LAST事件(如，耳鳴、口周麻木、口中金屬味)的發生率可能遠高于嚴重事件，但前者易被忽視而無報道。
各種局麻藥毒性的差異
在毒性血漿水平時所有LA均可導致LAST。然而，各種LA的心臟毒性及CNS毒性與心臟毒性之間的關系不同。
心臟毒性與神經阻滯的麻醉效價相關；越強效的LA，心臟毒性也越強，如依替卡因和布比卡因的心臟毒性就比利多卡因更強。
酰胺類局麻藥
★ 羅哌卡因和左布比卡因幾乎都是純S型異構體，因此與布比卡因相比，它們的心臟毒性略低，導致的CNS癥狀更少。
★ 使用羅哌卡因和左布比卡因可能有助于降低心臟毒性，但仍有可能發生LAST，特別是劑量較大時。
★ LA可能有特定的心臟影響；利多卡因和甲哌卡因主要影響心臟收縮力，而布比卡因和羅哌卡因則更容易引起心律失常。
酯類局麻藥
★ 氯普魯卡因是短效的酯類LA，通過血漿膽堿酯酶代謝，可用于硬膜外麻醉和外周神經阻滯。該藥在血漿中的半衰期極短，所以若意外注射入血管或發生全身性吸收，其安全性也相對較高。
★ 若患者有假性膽堿酯酶缺乏或接受抗膽堿酯酶藥(如用于重癥肌無力的吡斯的明)，則氯普魯卡因的血漿半衰期可能延長，因此推測此類患者有發生較長時間LAST事件的風險。
給藥途徑
LA經任何途徑給藥后均可發生LAST。
區域麻醉
★ 已報道的LAST病例大多發生在將LA意外注射入靜脈后。
★ 給予LA部位引起的全身性吸收也會達到毒性血藥濃度，并可導致延遲、逐漸的癥狀和體征發作。
★ 持續輸注LA行區域麻醉也可導致LAST，機制是導管中的藥物進入血管或全身性吸收，LAST可在初次置管后的數小時或數日發作。
★ 在極少數情況下，在行頸部神經阻滯時誤將低劑量LA注入動脈也可導致LAST，如肌間溝臂叢神經阻滯、頸叢神經阻滯或星狀神經節阻滯時。
這種情況下，通常出現癲癇發作、但無心血管癥狀，并且通常會迅速消退。
表面麻醉
★ LA用于表面麻醉時也可發生LAST，尤其當在黏膜表面反復涂抹或使用大劑量時。用于口咽部表面麻醉的利多卡因可通過黏膜吸收，或當吞咽后通過胃腸道吸收。
★ 已有多項病例報告介紹，經口使用大劑量利多卡因膠漿出現了癲癇發作和心搏驟停，包括成人和兒童。也有報道介紹兒童誤食含其他LA的制劑后發生LAST，如含辛可卡因的表面鎮痛藥。
★ 已檢測到行支氣管鏡檢查使用利多卡因表面麻醉導致血藥濃度較高，有心搏驟停的病例報告。