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l細思極恐的麻醉意外事件之局麻藥的全身毒性( 二 )


★ 在皮膚涂抹LA行表面麻醉也可導致血藥濃度較高和毒性。
LAST的風險因素
LAST的危險因素包括升高血漿游離藥物濃度或增加LA敏感性的患者因素。阻滯部位血管豐富可增加LA全身吸收，與注射的藥物或劑量無關。除了與體重相關的總劑量以外，這些患者和操作因素可顯著影響成人的血藥濃度，從而增加毒性反應的風險。
患者危險因素
★ 嬰幼兒及老年人。
★ 終末器官功能障礙：心臟病、腎功能不全、肝臟疾病。
★ 妊娠。
★ 代謝紊亂如酸中毒、缺氧、高碳酸血癥都可增加毒性反應的風險。
★ 肉堿缺乏也會增加LA的心臟毒性風險，尤其是布比卡因。
阻滯部位
★ 在血管豐富的部位注射LA可增加藥物直接注入血管內和全身吸收的風險。操作部位主要針對血管豐富區域的區域麻醉包括：(按風險從高到低排列)肋間神經阻滯、骶管和硬膜外麻醉、腹壁筋膜間平面阻滯、腰大肌間溝阻滯、坐骨神經阻滯，以及頸叢和臂叢神經阻滯。
★ 若阻滯需要使用大體積和大劑量LA，可增加LA全身吸收的風險。
LAST的臨床表現
始發情況
LAST臨床表現在患者間的差異較大，使用LA后無論何時出現生理變化，均應考慮可能為LAST。文獻中的經典描述是，LAST發生在注射LA后不久，先后出現CNS興奮、CNS抑制、心血管系統興奮，在極端情況下還會出現心血管系統抑制和心搏驟停。
一項回顧性研究納入2014-2016年報告的47例LAST病例，發現約43%的病例在LA注射后>10分鐘發作，約23%在>60分鐘后發作。嬰兒發生LAST最常由陰莖神經阻滯導致(在報道病例中占23%)。
毒性癥狀的表現和進展速度取決于全身吸收的路徑、LA的血漿水平、濃度上升的速度，以及不同LA的具體特性。
對中樞神經系統的影響
腦部血液中LA濃度上升，最初阻斷皮質抑制通路，因此可能先導致興奮性癥狀和體征，包括口周麻木、口中金屬味、精神狀態變化或焦慮、視覺變化、肌肉顫搐，以及最后出現癲癇發作。
血管內注入小劑量LA(如，在硬膜外試驗劑量后，或在外周神經阻滯時追加LA劑量后)或在注射較大劑量后早期，發生的這些毒性反應可能更輕微。一旦出現這些癥狀和體征，醫生應立即停止注射LA，并做好準備以應對發展為更嚴重的CNS和/或心血管事件。

l細思極恐的麻醉意外事件之局麻藥的全身毒性
文章插圖

▲中樞神經系統的表現分布
血液LA濃度持續升高，進而導致廣泛性CNS抑制，可引起嗜睡、昏迷和呼吸抑制。
對心血管的影響
【 l細思極恐的麻醉意外事件之局麻藥的全身毒性】 在LAST過程中，CV癥狀和體征雖然可單獨出現，但通常發生在CNS癥狀之后，或與之一起出現。
最初的交感神經興奮可導致心動過速和高血壓。但研究通常描述的生命體征最初變化是心動過緩和低血壓。CV毒性反應可進展為室性心律失常和/或心搏停止。

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▲心血管的表現分布
LA全身吸收產生的CV影響比較復雜且為多因素，尚未完全闡明。在實驗室研究中，LA可阻斷鈉、鈣、鉀通道，進而導致傳導障礙、心肌收縮力受損，以及失去血管張力。
LAST的預防
局麻藥劑量
給予的LA總量應為實現理想阻滯程度和持續時間所需的最低劑量。
在現有各種資料中，最大允許劑量是無證據支持的粗略指導，沒有考慮到LA的給藥部位或方法，也沒有考慮到使LA毒性風險增高的患者因素。
使用推薦范圍內的劑量亦可發生全身毒性反應，而使用超過推薦量上限的劑量后也可能不會發生毒性反應。