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剖宮產|重度子癇前期并HELLP綜合征剖宮產麻醉一例( 二 )

病例血壓綜合征胎兒水平尿蛋白umolmmHg血小板子癇剖宮產胎盤早剝


什么是妊娠期高血壓疾病?
妊娠20周后首次出現高血壓 ， 收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；尿蛋白檢測陰性 。 收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg為重度妊娠期高血壓 。
什么是子癇前期？
妊娠20周后孕婦出現收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg ， 伴有下列任意1項：
l 尿蛋白定量≥0.3 g/24 h ， 或尿蛋白/肌酐比值≥0.3 ， 或隨機尿蛋白≥（+）（無條件進行蛋白定量時的檢查方法）；
l 無蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統受累：心、肺、肝、腎等重要器官 ， 或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變 ， 胎盤‐胎兒受到累及等 。
血壓和（或）尿蛋白水平持續升高 ， 或孕婦器官功能受累或出現胎盤‐胎兒并發癥 ， 是子癇前期病情進展的表現 。
什么是重度子癇前期？
子癇前期孕婦出現下述任一表現為重度子癇前期：
（1）血壓持續升高不可控制：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；
（2）持續性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統異常表現；
（3）持續性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現；
（4）轉氨酶水平異常：血丙氨酸轉氨酶（ALT）或天冬氨酸轉氨酶（AST）水平升高；
（5）腎功能受損：尿蛋白定量>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml ， 或每小時尿量<17 ml） ， 或血肌酐水平>106 μmol/L；
（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；
（7）血液系統異常：血小板計數呈持續性下降并低于100×109/L；微血管內溶血 ， 表現有貧血、血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高或黃疸；
（8）心功能衰竭；
（9）肺水腫；
（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等 。
什么是HELLP綜合征？
HELLP綜合征以溶血、轉氨酶水平升高及低血小板計數為特點 ， 是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥 ， 可發生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下 ， 也可發生在子癇前期臨床癥狀出現之前 ， 也可以發生在抗磷脂綜合征的病例 。 多數發生在產前也可以發生在產后 。 典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體重驟增、脈壓差增大 。 少數孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統表現 ， 高血壓、蛋白尿的表現可不典型 。 確診主要依靠實驗室檢查 。
如何診斷HELLP綜合征？
1. 微血管內溶血：LDH水平升高；外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞；膽紅素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血紅蛋白輕度下降 。 LDH水平升高是診斷HELLP綜合征微血管內溶血的敏感指標 ， 常在血清間接膽紅素水平升高和血紅蛋白降低前出現 。
2. 轉氨酶水平升高：ALT≥40 U/L 或AST≥70 U/L 。
3. 血小板計數減少：血小板計數<100×109/L 。 血小板計數<100×109/L是目前較普遍采用的診斷標準；但要注意妊娠期血小板計數下降趨勢 ， 對存在血小板計數下降趨勢且<150×109/L的孕婦應進行嚴密隨訪 。
在出現HELLP綜合征相關臨床表現時 ， 應注意與血栓性微血管疾病重疊的癥狀 ， 注意與血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡等鑒別 。 注意HELLP綜合征伴有抗磷脂綜合征時 ， 易發展為災難性的抗磷脂綜合征 ， 需要多學科管理和積極的抗凝治療和免疫性相關治療 。
再次復習妊娠期高血壓疾病的病理生理！
1．血液系統改變：隨著病情加重 ， 有效循環血容量可能減少 ， 因內皮細胞受損 ， 血漿蛋白漏出和尿蛋白增加 ， 導致低蛋白血癥 。
2．血流動力學改變：CVP 、PCWP、 CO 降低 ， SVR升高 。 CVP輕度升高就可導致PCWP顯著不成比例的升高 。