3．血管收縮與舒張因子平衡被打亂 ， 引起全身小動脈痙攣 ， 使小動脈管腔狹窄、外周血管阻力增加 ， 可致妊娠期高血壓疾病患者腦、心、眼、肝、腎等重要器官的損害 。 如：腦水腫、腦出血或精神狀態改變；心臟前后負荷加重及冠狀小動脈痙攣導致心功能不全；視網膜小動脈痙攣致視網膜水腫和脫落；肝損害導致溶血 ， 肝酶升高 ， 血小板減少的HELLP綜合征；腎小動脈痙攣及腎小管微血栓栓塞 ， 可使腎小球缺血 ， 腎小球濾過率下降而引發急性腎功能不全；子宮內血管阻力增加 ， 導致子宮血流量減少 ， 胎兒缺血缺氧發育遲緩 ， 嚴重時可發生螺旋動脈栓塞、蛻膜壞死出血 ， 導致胎盤早剝等 。
HELLP綜合征麻醉管理要點有哪些？
HELLP綜合征患者麻醉管理和重度子癇前期類似 ， 麻醉方式選擇如果時間允許 ， 無禁忌癥首選椎管內麻醉 ， 一可以避免全身麻醉 ， 困難氣道和反流誤吸的風險 ， 二應激相關的激素可穩定甚至下降 。 對于一個經驗豐富的產科麻醉醫生 ， 聯合血管升壓藥物的使用 ， 硬膜外麻醉 ， 蛛網膜下腔麻醉或兩者聯合麻醉都可以選擇 。 全麻和快速誘導的風險主要有反射性的心動過速和嚴重高血壓 ， 困難氣道和反流誤吸 ， 提前使用阿片藥物如瑞芬太尼可逆轉插管帶來的高血壓反應 ， 但是可能增加新生兒呼吸抑制和需要復蘇的幾率 ， 可預防性使用少量降壓藥物阻斷這一高血壓反應 ， 術中還應注意硫酸鎂的使用可能導致肌松藥物的作用延長 。
循環管理：既應該避免體循環壓力過高引起的心臟后負荷過重導致的心衰 ， 肺水腫或腦血管意外 ， 還應該避免麻醉后低血壓引起胎盤或其他臟器的灌注不足 ， 常用的降壓藥物有拉貝洛爾 ， 尼卡地平 ， 酚妥拉明 ， 硝酸甘油等 ， 升壓藥物有麻黃堿 ， 去氧腎上腺素和去甲腎上腺素等 。 需要限制補液量以避免肺水腫 ， 除非有嚴重的液體丟失通常不推薦擴容治療 。 擴容療法可增加血管外液體量 ， 導致一些嚴重并發癥的發生 ， 如心功能衰竭、肺水腫等 。 但是出現少尿時 ， 如果合并血肌酐水平升高可聯合利尿劑謹慎補液 ， 當出血量增多時 ， 應積極補液和血制品 ， 注意如果術前使用硫酸鎂 ， 可能引起宮縮乏力 ， 此時要密切關注宮縮和出血量 。
HELLP綜合征患者麻醉管理和重度子癇前期主要區別是凝血條件可能迅速惡化 ， 幾小時內血小板可迅速降低 ， 并可能發生胎盤早剝 。 在實施椎管內麻醉前必須進行凝血功能檢查 ， 如果血小板計數在80*109/L以上 ， 且APTT和PT及纖維蛋白原水平均正常 ， 可考慮進行椎管內麻醉 ， 如選擇硬膜外置管 ， 需考慮術后凝血功能和血小板恢復再拔除硬膜外導管 ， 多數患者在分娩后48h實驗室檢查恢復正常 ， 但是要密切關注是否出現硬膜外出血的體征 ， 血小板在低于50*109/L時 ， 應輸注血小板 ， 這些患者選擇全麻更加安全 。 合并胎盤早剝時 ， 剝離程度越重 ， 越容易發生消耗性凝血障礙-低纖維蛋白原血癥 ， 此時輸注冷沉淀反應最好 ， 因為冷沉淀有豐富的纖維蛋白原 。 此外 ， HELLP綜合征患者有合并肝包膜下血腫的可能 ， 臨床體征與膈神經相似 ， 需通過超聲,MRI或CT確診 ， 需要考慮到此類患者可能發生肝包膜下血腫破裂的情況（自發性或不當按壓娩出胎兒時） ， 這時需要快速評估 ， 額外的靜脈通路和大輸血方案 。
聲明：本病案來自作者所在單位的臨床實踐 ， 僅供醫學參考 。
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