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心力衰竭|堅持強化降壓和避免降壓過度

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心力衰竭|堅持強化降壓和避免降壓過度

堅持強化降壓和避免降壓過度似乎是兩個截然不同的觀點 ， 但我都支持 。
強化降壓理念是近年國內外各高血壓指南的共同觀點 。 目前各大指南意見趨同 ， 建議對于非虛弱老年人 ， 降壓目標是小于140/90mmHg ， 如果可以耐受 ， 建議進一步降壓到小于130/80mmHg 。 建議降壓用藥 ， 對非虛弱老年人 ， 常規劑量起始 ， 甚至聯合用藥起始 。 無論降壓的用藥方法和降壓的目標 ， 均體現了強化降壓的理念 。



其主要理論依據是：（1）流行病學顯示 ， 普通人群的血壓從115/75 mmHg開始到175/105mmHg ， 血壓每升高20/10 mmHg ， 心、腦血管并發癥發生的風險成倍增加 。 特別是在亞洲人群 ， 收縮壓每升10mmHg ， 腦卒中與致死性心肌梗死風險分別增加53％與31％ 。
（2）以SPRINT研究為代表的臨床試驗顯示對高?；颊邚娀祲簝炗诔Ｒ幗祲?。
（3）以診室血壓輕度小于130/80mmHg ， 對絕大多數患者不至于降壓過度 。
圖1：流行病證據
圖2：SPRINT研究
避免降壓過度并不是我反對降壓的靶目標下降到130/80mmHg或反對從常規劑量起始降壓 。 而是強調降壓的技巧 。


圖3：2018年中國高血壓指南降壓藥選擇流程圖
從上圖我們可以看到2級高血壓或高于目標血壓超過20/10mmHg ， 應該常規劑量聯合降壓 。 于是 ， 我們看到了這樣的病例：


（1）某女 ， 31歲 ， 主訴頭脹并發現高血壓1周來診 ， 診室血壓180/120mmHg 。 依據我們一般經驗 ， 3級高血壓 ， 多需3個藥常規劑量聯合 。 厄貝沙坦氫氯噻嗪 162.5mg 每天1次 + 比索洛爾5mg 每天1次 + 硝苯地平控釋片 30mg 每天1次 ， 結果僅3天患者就訴頭暈乏力 ， 一測血壓僅95/67mmHg 。


【心力衰竭|堅持強化降壓和避免降壓過度】（2）某男 ， 67歲 ， 平素血壓平穩 ， 服用左旋氨氯地平5mg 每天1次 ， 可控制于130/80mmHg左右 。 近1周失眠并血壓升高 ， 診室血壓170/110mmHg 。 換方案：左旋氨氯地平5mg 每天1次+ 阿利沙坦 240mg 每天1次 + 呋噻咪 20mg 每天1次 ， 并加用艾司唑侖助眠 。 結果 ， 1周復診時也是高壓不足110mmHg伴乏力 ， 并訴尿量過多 。


（3）某女 ， 70歲 ， 因血壓波動大為查繼發性高血壓原因入院 ， 日常血壓150/80mmHg ， 原用藥非洛地平5mg 每天1次 。 為規避非洛地平對腎素、醛固酮檢測的影響 ， 換用地爾硫卓緩釋片 90mg每天2次 + 特拉唑嗪 2mg 每晚1次 。 結果第2天高壓不到100mmHg ， 起床就頭暈 。


這幾例 ， 都是發生在我們身邊的真實案例 。 患者血壓真實很高 ， 各指南也推薦我們強化降壓 ， 醫生按流程加大降壓藥種類和劑量 ， 似乎都很正確 。 但結果卻是患者出現了癥狀性低血壓 。 難道是指南錯了？

指南當然不會出現這么大的低級錯誤 。 真正的錯誤在于我們對于指南“死板”的理解 。 指南中的1級高血壓或2級或3級高血壓 ， 是一個確診性的血壓 ， 指的是穩態血壓 。 即前提是您所面對的患者的診室血壓是他的穩態 ， 而不是偶然的 。 指南從沒討論過個例降壓的技巧 。