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醫生|怎么治療單純收縮壓高或舒張壓高？( 二 )

醫生老年病近視白內障手術


（2）血管緊張素、內皮素等各種縮血管物質增多 ， 外周阻力動脈收縮 。
（3）水鈉貯留、高胰島素血癥 ， 鹽多水多 ， 總血液量增多 。 但事實上 ， 整體而言 ， 主要問題在遠端的阻力和總血液容量上 ， 心輸出量在多數人所負責任較小 。

這樣降壓就有3個落腳點：
（1）限鹽利尿 ， 減少總血液量；
（2）鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB、α受體阻滯劑等解決遠端阻力血管；
（3）β受體阻滯劑解決心輸出量 。
再回到青年單純舒張期高血壓和老年單純收縮期高血壓來 。
青年單純舒張期高血壓主要成因是
（1）交感神經系統和腎素血管緊張素系統過于興奮 ， 見于生活工作節奏快壓力大、肥胖 ， 表現為心率快、腎素水平較高；
（2）水鈉貯留 ， 見于高鹽飲食、鹽敏感性高血壓、肥胖患者 。 可以表現為腎素水平較低 ， 可通過鹽攝入問卷、24小時尿鈉檢查、有條件可行鹽敏感性高血壓基因檢查 。
因此針對青年單純舒張期高血壓患者 ， ACEI或ARB往往是首選 。 可聯用利尿劑或CCB 。 β受體阻滯劑尤其是αβ受體阻滯劑可在高心率的高血壓患者選用 ， 不合并高心率不建議使用 ， 另外要注意可能出現糖脂代謝副作用 ， 尤其是對已經肥胖的人群 。

如心率快、又合并糖脂代謝的疾病或風險 ， 可選用地爾硫卓 。 α受體阻滯劑因降壓力度過大、不易控制 ， 不建議常規選用 ， 但對難治性高血壓是極好的選擇之一 。
老年單純收縮期高血壓主要成因實際是動脈血管硬化 ， 其次是水鈉貯留和遠端小血管阻力 ， 而交感神經張力往往處于較低水平 ， 表現為隨年齡心率在下降 。 但又沒有辦法解決血管硬化 ， 實際降壓還是通過解決遠端阻力血管和減少血液容量達到的 。 其證據更多來自于臨床試驗 ， CCB和利尿劑是最早廣泛使用的降壓藥 ， 也充分證明了在老年人降壓的效果 。 ACEI和ARB其實也有較好的效果 。 因此針對老年收縮期高血壓建議選用CCB、利尿劑、ACEI和ARB 。
后話：事實上根據我們這樣的理論分析 ， 對多數病人可能是對 。 也不排除對部分病人根本不是這么回事 。
問題可能出在：
（1）因為高血壓形成機制比我們解釋的模型要更復雜 ， 我們也沒有辦法針對每一個病人尤其是門診病人進行詳細評價 。
（2）現有降壓藥就那么幾類 ， 不能解決所有機制 ， 尤其是針對炎癥、免疫現在還無能為力 。
（3）根據藥物基因組學 ， 我們應用的藥物在代謝、作用過程中可能無效或低效 。 有條件建議查高血壓藥物基因組學 。
最后又回到“實踐決定一切 ， 降壓才是硬道理” 。