黃愷教授 | 循證引領，從心血管視角解碼肥胖管理的現狀與挑戰

2024-01-29 營養膳食凍梨

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肥胖已成為中國人群健康的重大挑戰，近40年來，中國成年肥胖人數上升4 倍以上，超重人數上升2 倍以上，超重和肥胖成為2019 年我國第六大致死致殘主要危險因素[1
。肥胖與心血管疾?。 –VD）的發病和預后密切相關，在高體重指數（BMI）導致的死亡中超過2/3歸因于心血管疾病[2
；而在CVD高危人群中，超重/肥胖者占比已超過60%[3
。盡管隨著循證證據的不斷進展和指南共識的更新，心血管領域越來越認識到“胖心共管”對于減輕疾病負擔和降低死亡率的重要性，但由于肥胖本身具有復雜性、多面性和持續進展性，且影響心血管疾病的結局，心血管醫生在管理超重/肥胖合并CVD患者時面臨著多方面的臨床挑戰[4
。

本文特邀華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院黃愷教授，從近年來CVD防治的國內外指南和共識出發，系統梳理中國CVD患者體重管理的現狀及面臨的機遇和挑戰。

肥胖是CVD的獨立危險因素，
指南不斷強化CVD患者體重管理的重要性

肥胖是一種復雜的、病程逐漸進展的慢性疾病，不僅可促進血脂異常、2型糖尿病和高血壓等心血管危險因素的發生，也可獨立于其他心血管危險因素，直接加速CVD的進展、增加心血管疾病的死亡率。早在上世紀八九十年代，研究者就開始關注超重/肥胖與心血管病等慢性疾病發生發展的關系，并探索減重對于全因死亡和心血管病死亡的影響。隨著研究的逐漸深入，肥胖與心血管疾病之間的病理生理機制逐漸清晰，心血管領域越來越重視肥胖患者的體重管理，強調減重治療在心血管疾病一級和二級預防中的重要作用（表1）。

表1 . 國內外心血管指南共識對于肥胖合并CVD的體重管理建議

年份	指南或共識	關于肥胖管理的建議
2006	AHA肥胖與心血管疾?。翰±砩硌?、机制及减謪QЧ鸞5	明確肥胖是CVD的獨立危險因素，會導致心臟的結構與功能的改變，與冠心病、心力衰竭、心源性猝死等CVD之間具有密切的病理生理聯系。盡管當時并沒有前瞻性研究證實減重可以提高生存率，但有力的證據表明，超重和肥胖個體的體重減輕可以減少糖尿病和心血管疾病的風險因素。
2013	AHA/ACC/TOS成人超重與肥胖管理指南[6	進一步明確超重/肥胖管理的流程及方案，建議評估心血管疾病和/或肥胖相關合并癥的風險，一旦發現合并心血管疾病危險因素(高血壓、血脂異常或糖尿病) ，無論采取何種方式減重，均需加強體重管理。
中國心血管病一級預防指南[7	對于超重和肥胖者，推薦采用限制熱量攝入、增加身體活動等綜合措施減輕并維持體重，以降低心血管病風險；單純采用藥物干預雖也可減輕并維持體重，但不良反應率高且難以堅持。
ESC心血管疾病預防臨床實踐指南[8	減重5%-10%可改善心血管風險因素，建議超重/肥胖人群長期維持降低CVD風險的健康飲食（低熱量/地中海飲食）以降低心血管風險；當改變生活方式無法持續降低體重時，肥胖及高心血管風險者應考慮減重手術(IIA) 。減重藥物可作為改變生活方式的補充，實現減重及體重維持。
AHA肥胖與心血管疾病關系的科學聲明[2	基于最新證據總結了肥胖對ASCVD、心力衰竭等CVD的影響，以及通過藥物治療、生活方式和手術進行減肥干預對心血管疾病的改善。強調腰圍對心血管風險的影響，飲食和運動干預對減少內臟脂肪更有效。
AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 慢性冠狀動脈疾病患者管理指南[9	對于慢性冠狀動脈疾病合并超重或肥胖的患者，如果需要進一步的藥物治療來減輕體重， GLP-1RA較飲食和運動干預可帶來更多獲益，其中司美格魯肽注射液2.4mg*為優?。 ?a）。

*未在中國獲批上市
AHA ，美國心臟協會；ACC ，美國心臟病學會；TOS ，美國肥胖學會；ESC ，歐洲心臟病學會；ACCP ，美國胸科醫師學會；ASPC ，美國心臟病預防學會；NLA ，美國國家脂質協會；PCNA ，美國心血管預防護理學會；CVD ，心血管疾?。籄SCVD ，動脈粥樣硬化性心血管疾?。籊LP-1RA ，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑。

國內外指南共同指出，生活方式干預、藥物治療及減重手術是體重管理的“三駕馬車” 。一直以來，生活方式干預是減重的一線治療手段，而藥物治療被認為是生活方式干預失敗時的治療選擇，在美國和歐洲普遍使用。然而，在中國獲批的減重藥物有限、且存在安全性顧慮，減重藥物使用仍較為保守。

明確減重措施的心血管獲益，助力CVD患者的體重管理

盡管超重/肥胖在心血管疾病患者中非常常見，然而相當一部分醫生并未意識到應該主動參與到幫助患者減重的臨床工作中來，主要原因包括：

1. 醫生缺乏實施生活方式干預的專業知識，對減重藥物治療的認識程度有限，國內缺乏可選擇的有效且安全的減重藥物；
2. 探索體重管理對心血管結局影響的數據有限，減重藥物治療的長期心血管作用仍不明確；
3. 雖然目前的心血管指南已經強調減重的重要性，但干預手段仍聚焦在生活方式的改變，對如何應用藥物治療和減重手術，提供的策略細節較少。

現有的生活方式干預、減重藥物和手術等不同減重措施究竟對心血管有何影響？如何幫助心血管醫生更好的在臨床中選擇這些干預手段？2023年11月，《歐洲心臟病學雜志（EHJ）》發表了一篇綜述[10
，對目前不同減重措施的減重幅度及其對心血管的影響進行了證據匯總（圖1），并提供了當前的指南建議，為心血管醫生在臨床實踐中選擇合適的減重治療手段提供了全面的指導。

圖1.不同減重措施對體重、心血管危險因素和心血管結局的影響的證據概覽
*均未在中國獲批上市TID ，每天三次；SBP ，收縮壓；DBP ，舒張壓；LDL ，低密度脂蛋白；CV ，心血管；AE ，不良反應；SQ ，皮下注射；OD ，每日一次；MACE ，主要心血管不良事件；BMI ，體重質量指數；OW ，每周一次；T2D ， 2型糖尿病。

心血管醫生心目中理想的減重藥物應該是在有效降低體重并長期維持的同時，能保證安全性，同時還能增加其他的額外獲益，如降低CVD風險等。近年來，新型減重藥物不斷涌現，探索其心血管獲益的研究也在陸續開展，其中，司美格魯肽注射液2.4mg（目前尚未在中國獲批上市）的SELECT研究[11
證實，其可有效降低CVD患者的主要心血管不良事件（MACE）風險達20% ，同時可改善多種心血管代謝危險因素。這一里程碑式研究填補了減重藥物在心血管獲益方面的證據空白，對推動心血管醫生積極參與CVD合并肥胖的體重管理具有重要意義。

【黃愷教授 | 循證引領，從心血管視角解碼肥胖管理的現狀與挑戰】中國心血管醫生參與體重管理的機遇和挑戰并存

盡管心血管領域對于肥胖的認識在不斷深入，相關指南共識中關于減重獲益的證據越來越充分，然而現階段中國心血管醫生對于CVD或高危風險患者的減重管理參與度仍不足，臨床實踐中仍面臨一些挑戰；對于更好的改善CVD預后、降低疾病負擔來說，這也是一個機遇。

1. 從疾病的角度
CVD醫學診斷的準確性和藥物、介入及外科手術治療的效果可能會受到肥胖的影響，需要進行精細調整和優化[4
。肥胖是一種慢性、易復發的疾病狀態，對大多數患者而言，生活方式干預的效果難以長期維持，體重容易反彈；現階段中國眾多醫護人員和民眾并未充分了解肥胖的病理生理，可能認為肥胖僅僅是行為問題，容易導致治療惰性。患者和臨床醫生均對減重藥物的安全性存在顧慮，導致臨床實踐中使用減重藥物的意愿不強。

2. 從指南角度
盡管10年來，我國陸續頒布了多部肥胖管理的指南和專家共識，但由不同專業的專家起草，推薦意見不夠統一，對于不同治療方法的建議缺乏一致性；對于肥胖合并CVD或高風險的患者，尚缺乏由心血管專家參與起草的指南或共識對體重的精準管理進行指導；目前國內大多數指南側重于傳達國際指南的治療原則，缺乏足夠的本土證據和適用于中國肥胖管理的具體措施。

3. 從學科角度
肥胖的管理離不開多學科的參與， 2021年我國內分泌學、減重外科學、中醫藥學、營養學、運動醫學及心理學等多領域專家共同制訂了《基于臨床的肥胖癥多學科診療共識》，強調肥胖的中心化管理[12
。在臨床實踐中，由于各級醫療機構尚缺乏規范的肥胖管理體系，且心血管醫生的參與度低，多學科肥胖診療的實施仍遠不能滿足臨床需求。

4. 從政策角度
由于我國目前肥胖尚未被認為是一種疾病，單純體重管理的醫療費用無法從基本醫療保險或商業醫療保險報銷。對于合并CVD或高危因素的超重/肥胖患者，及時減重治療可以避免諸多肥胖相關并發癥和心血管不良預后的發生，長遠來看可降低總醫療費用。針對性的改善醫療保險覆蓋，將給疾病和經濟負擔減輕帶來積極影響。

綜上，我國心血管疾病患者的肥胖管理面臨著許多臨床挑戰和新機遇，不僅需要全面提高心血管醫務人員及患者對肥胖病理生理和減重獲益的認知水平，還要進一步完善符合中國國情的、可指導心血管醫生進行體重管理的相關指南共識，也需要加強多學科的肥胖中心化管理理念，逐步推動將肥胖及其并發癥的臨床管理和預防納入國家衛生政策。

專家簡歷

黃愷教授
教育部長江學者特聘教授美國心臟病學院 Fellow (FACC)
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院副院長、心血管內科教研室主任華中科技大學同濟醫學院梨園心血管臨床醫學中心主任湖北省代謝性心血管疾病醫學臨床研究中心主任代謝異常與血管衰老湖北省重點實驗室主任中華醫學會心血管病分會委員中國醫師協會理事、高血壓分會常委、胸痛專業委員會常委中國心血管代謝聯盟執行主席湖北省預防醫學會副會長、心血管病專委會主委湖北省心血管疾病防治中心主任

參考文獻：
1.Zeng Q. et al. Clinical management and treatment of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol 2021. 9(6): p. 393-405.
2. Powell-Wiley T.M. et al. Obesity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. 143(21): p. e984-e1010.
3. Lu J. et al. Characteristics of High Cardiovascular Risk in 1.7 Million Chinese Adults. Ann Intern Med 2019. 170(5): p. 298-308.
4. Bianchettin R.G. C.J. Lavie and F. Lopez-Jimenez Challenges in Cardiovascular Evaluation and Management of Obese Patients: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2023. 81(5): p. 490-504.
5. Poirier P. et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology evaluation and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition Physical Activity and Metabolism. Circulation 2006. 113(6): p. 898-918.
6. Jensen M.D. et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 2014. 129(25 Suppl 2): p. S102-38.
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9. Virani S.S. et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2023. 148(9): p. e9-e119.
10. Usman M.S. et al. The cardiovascular effects of novel weight loss therapies. Eur Heart J 2023. 44(48): p. 5036-5048.
11. Lincoff A.M. et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. 389(24): p. 2221-2232.
12. 中華醫學會內分泌學分會 et al. 基于臨床的肥胖癥多學科診療共識(2021年版). 中華內分泌代謝雜志 2021. 37(11): p. 959-972.

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