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麻醉醫生|十分棘手的食道手術，醫生用多種辦法齊上陣保駕手術順利進行

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前幾天的一個病例，成為麻醉科的重點討論對象。
患者是一個50多歲的中年男人，活檢診斷為食道腫瘤。
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十分棘手的是，這個人的病變區域比較大。由賁門至食道中段，都能看到明顯的病變。這就意味著，需要切除的范圍很大。
【 麻醉醫生|十分棘手的食道手術，醫生用多種辦法齊上陣保駕手術順利進行】針對該病例，外科倒是沒什么，胸腹聯合切口就搞定了。但是，對于麻醉科而言，這意味著患者有更大的創傷。不僅需要抑制患者手術中的疼痛，也要控制好患者的應激反應。因為，一旦應激反應起來，有可能功虧一簣。
首先是第一關，胸腹聯合切口的術中控制問題：椎管內麻醉，顯然無法滿足手術的語言；全身麻醉，對于這么大的創傷也可能無法完全抑制疼痛傳導。
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顯然，全麻肯定是首選。關鍵就是如何掌控的問題。一味追求深度麻醉，對患者術中循環穩定是一個考驗。同時，相關研究顯示，深度麻醉可能影響患者的遠期生存率。
雖然遠期生存率可能與麻醉科已經不相關，但只要有影響就會盡量考慮周全，這也是麻醉醫生的職業素養。
有的人說，現在已經有了很好的監護手段，也有很好的藥物，完全可以放心大膽地上全麻。
但這個患者還有一個特殊的地方：患者非常肥胖。過度的肥胖，讓他的身體一直都滿負荷運轉?？梢灶A見，他的心肺功能都是處于邊緣狀態。
另外，大量的脂肪勢必成為麻醉藥物蓄積的“溫床”。即便術中掌控沒問題，術后麻醉藥物從脂肪里重新分布出來后，可能就會危及患者的呼吸。
其次，就是術后鎮痛的問題。這么大的一個切口，尤其是涉及到部分胸壁，手術后必然很疼。這就意味著，術后需要很大劑量的鎮痛才行。然而，這么胖，又是涉及到開胸的手術，誰也不敢輕易上那么大劑量的麻醉藥。
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這時，有人提出：可以采用全麻復合硬膜外麻醉的方式。
但是，問題來了：胸腹聯合切口設計的脊神經節段，由胸5一直到胸10。然而穿刺一個階段，最多只能滿足上下兩三個節段。這就意味著，打一點根本不夠用。
既然一點不夠用，打兩點行不行？
這個設計一出來，立刻得到了大家的贊同。
雖然兩點穿刺的椎管內不經常實施，但并不能難住大家。
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第二天，由一名高年資麻醉醫生親自進行穿刺，之后進行了全麻。
全麻階段，大家也異常小心。尤其是可能涉及到的困難插管問題，大家早早就準備好了可視化插管設備。
然而，手術并未像大家想象得那么容易。這個患者看著體重很大，實則很虛。麻醉后，血壓根本扛不住。因此，只能用升壓藥頂著。
為了能讓兩點穿刺的硬膜外發揮作用，麻醉醫生降低了局麻藥的濃度，并刻意選擇作用時效更長的麻藥。至于血壓，也一直由血管活性藥物維持著。
當切口關閉那一刻，麻醉醫生才放下心里的石頭。
這時還不是慶功的時候，只有患者生命體征平穩、意識清醒才算告一段落。
經過半小時的精細調整，患者的輔助升壓藥物逐漸撤除了。問刀口疼不疼，答“有一點點”。
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聽到這個回答，大家猶如聽到“勝利的號角”。果斷收拾“現場”，迅速把患者送回去了。