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診斷|腫瘤診治的“幕后法官”

鐘定榮病理治療診治病理科診斷報告臨床患者醫生腫瘤

“雖然平時大家都見不到我們 ， 實際上我們在醫院所做的工作 ， 是為臨床治療提供最重要的方向性指引 。 ”中日友好醫院病理科主任鐘定榮有這樣一個比喻 ， 病理醫生類似于法官 ， 因為他們完成的病理報告不僅可以明確疾病的最終診斷 ， 而且可以進一步準確評估臨床治療效果 ， 提示治療方案是否需要改變 。 被稱為“幕后法官”的病理醫生 ， 與臨床醫生和護士一道為精準診治保駕護航 。
01
明辨腫瘤良惡性的“金標準”
一份診斷明確的病理報告 ， 很多時候對患者來說是“救命的” 。
一位患者胸痛半年時間了 ， 時常感到喘憋 。 CT檢查發現她的肺部有多發結節 ， 接診醫生懷疑其是肺癌轉移或是肺播散性結核灶 。 “我們通過穿刺活檢 ， 發現病變中有很多壞死并出現閉塞性血管炎 ， 病理診斷為壞死性結節性肉芽腫病 。 這樣一來 ， 使用激素治療就行 。 患者很快好轉出院了 。 ”說起這一案例 ， 鐘定榮頗為欣慰 。
兩年前 ， 一位患者發現身上出現很多紅斑 ， 先是按皮膚病治療了一年 ， 情況卻越來越嚴重 。 “我們進行皮膚病理活檢 ， 因為有淋巴結腫大 ， 還取了骨髓組織 。 通過免疫組化、分子檢測 ， 發現這是母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤伴腹股溝淋巴結及骨髓累及 。 于是 ， 血液科根據病理報告對患者按照急性白血病的治療方案進行化療 。 化療兩次后 ， 皮膚紅斑就沒有了 。 再做骨髓穿刺檢查 ， 也沒有發現腫瘤細胞 。 ”鐘定榮笑著說 。
還有一個疑難病例也令鐘定榮印象深刻 。 該患者咽痛、咯血4個多月 ， 在好幾家醫院做了CT檢查 ， 都被診斷為炎癥性病變 ， 但治療很久并不見起色 。 “我們給他做了穿刺 ， 通過組織學觀察 ， 結合免疫組化、基因檢測、原位雜交等病理技術手段 ， 給出病理診斷：肺原發性卡波西肉瘤 。 ”鐘定榮說 。
但令臨床醫生疑惑的是 ， 這種腫瘤在艾滋病患者中常見 ， 而這位患者的艾滋病病毒抗體是陰性 。 鐘定榮再跟臨床醫生討論 ， 懷疑是患者免疫功能低下 ， 所以沒有出現艾滋病病毒抗體 ， 建議臨床做艾滋病病毒的DNA檢測 。 結果一查 ， 患者血液里艾滋病病毒的拷貝數達到4萬多 。
“這也是全球首例艾滋病抗體陰性的肺原發性卡波西肉瘤 。 遺憾的是 ， 由于發現較晚 ， 患者3個多月后離世了 。 ”鐘定榮對此深感惋惜 。
在腫瘤治療領域 ， 病理診斷是判斷腫瘤的“金標準” ， 并貫穿于整個腫瘤治療全部流程 。 手術前 ， 要通過穿刺或活檢的病理檢查判斷病變是良性還是惡性；手術中 ， 要通過快速冰凍病理檢查進一步明確腫物的良惡性 ， 判斷腫瘤手術切緣是否干凈；手術完成后 ， 需要病理診斷明確腫瘤具體的組織學類型、腫瘤分級分期 ， 繼而通過免疫組化表達、分子改變等手段 ， 為后續治療方案的制訂提供依據 。 此外 ， 輔助治療后 ， 對于切下來的腫瘤組織 ， 病理診斷能給出療效評估 ， 這對后續治療方案是否需要改變非常關鍵 。
02
病理診斷每一步都不能錯
從接收病理組織標本 ， 到最終形成病理診斷報告 ， 是一個復雜的過程 。 取材、脫水浸蠟、包埋、蠟塊處理、切片、撈片、脫蠟、染色、免疫組化、分子檢測……最后 ， 根據制作出來的病理切片 ， 病理醫生再結合病史和病理圖像完成病理診斷報告 。 一個合格的病理醫生 ， 應該有臨床知識、形態學、免疫組化、分子病理等方面的知識儲備 。
“病理診斷是非常嚴謹的 。 每一步都不能錯 ， 每一個失誤都不能被原諒 。 ”微信名是“判官阿鐘”的鐘定榮說 ， 病理醫生常常把自己比作一只鷹：一雙鷹眼 ， 能明察秋毫 ， 從1萬多個疾病形態學特點里 ， 把5000多種疾病診斷出來；一雙鷹翅 ， 掌握免疫組化、特殊染色和分子病理檢測這幾個技術手段的相關知識 ， 協助做出診斷；一副鷹爪 ， 能夠從錯綜復雜的臨床問題中 ， 分析出問題的關鍵 ， 最后把確切的疾病給獵殺住 。