氨基酸|每天一藥——人血白蛋白心力衰竭|并發癥|用藥指南

text":"作者：中山大學孫逸仙紀念醫院何志超陳楚雄【白蛋白的生物功能】白蛋白是由20種基本α-氨基酸按一定的序列通過肽鍵連接形成的高分子化合物。其在人體內由肝臟合成，是血漿中含量最高的蛋白質，約占血漿蛋白總含量的50%～60% ，能提供機體70%～80%的滲透壓。白蛋白在人體內的生物學功能主要有：（1）維持血漿膠體滲透壓，保持血管內外液體平衡；（2）運輸、結合和轉運體內多種離子、脂質及代謝產物；（3）維持毛細血管通透性、抗炎、抗氧化以及調節凝血功能等。【低白蛋白血癥的原因】1、合成減少：肝臟疾?。ㄈ绺斡不?、急性肝衰竭）、吸收不良綜合征、營養不良（低蛋白飲食）、慢性代謝性酸中毒、慢性感染等。 2、分解消耗增加：如長期發熱、感染、膿毒癥、癌癥、腎病綜合征、透析等。 3、分布改變：血液稀釋（如妊娠）、淋巴間隙減少（如大手術期間）、經毛細血管漏出率增加（如大手術、創傷、感染、休克、燒傷等）。【人血白蛋白的臨床應用】人血白蛋白是一種血液制品，為高滲溶液，臨床上經常用于血容量不足的緊急治療，如失血創傷、燒傷引起的休克，顯著的低白蛋白血癥（≤30g/L）等；另外通過調節組織和血管之間水分的動態平衡，白蛋白可用于腦水腫及損傷引起的顱壓升高，肝硬化及腎病引起的水腫或腹水，以及新生兒高膽紅素血癥、急性呼吸窘迫綜合征、心肺分流術等的治療。醫保限制支付條件：限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起的胸腹水而且白蛋白＜30g/L的患者。【指南和專家共識】1、《Wisconsin大學醫院白蛋白臨床實踐指南》、美國《人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南》和意大利《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》建議，當肝移植患者術后ALB<25g l時，可以應用白蛋白，以用于術后腹水和周圍水腫的控制。 < strong>2、《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》建議：人血白蛋白用于治療肝硬化及其發癥的總體適應證為：無腹水患者血漿白蛋白濃度低于25g/L ，有腹水患者的血漿白蛋白濃度低于30g/L 。 3、中國《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》建議：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g l的新生兒， < strong>可補充白蛋白1g·kg-1 。 4、《人血白蛋白在危重癥患者中應用專家共識》建議燒傷患者血清白蛋白濃度低于30g/L時，可補充人血白蛋白，以糾正低蛋白血癥。當膿毒癥患者的血清白蛋白水平≥30 g/L ，且血流動力學穩定時，可以停止輸注人血白蛋白。【用藥誤區】人血白蛋白在醫療機構藥品銷售連續多年排名第一，臨床上存在較多不合理使用問題，可能與臨床一線目前對其使用有很多誤區有關。誤區一：輸注人血白蛋白能增強免疫力白蛋白的主要作用是維持血管內膠體滲透壓和物質運輸，參與機體免疫反應的是免疫球蛋白。白蛋白是不能改善人體的免疫功能的，參與人體免疫機制形成的是球蛋白而不是白蛋白。相反，白蛋白中某些成分如微量a-1酸性糖蛋白可使機體免疫力下降。此外給白蛋白含量正常的患者輸注白蛋白還可抑制機體自身白蛋白的合成，加速白蛋白分解。誤區二：輸注人血白蛋白能補充營養人體的白蛋白生理性營養作用表現在氮代謝發生障礙時，白蛋白可作為機體內的氮源，為各種組織提供蛋白營養。而當氮代謝正常時，應用白蛋白補充營養與吃普通高蛋白食品并沒有什么差別。白蛋白的T1/2約為21d ，輸入后不能立即分解為氨基酸合成蛋白質。且人血白蛋白缺乏必需的色氨酸、異亮氨酸等，不能滿足機體合成蛋白質的需求。并有使循環負荷加重，引起血鈉增高等不良反應。對于需要營養支持的患者，推薦應用氨基酸制劑或腸內營養。誤區三：白蛋白安全無副作用，任何人都可以用藥品是一把雙刃劍。理論上始終存在因任何的質控疏忽造成的病毒、疾病或帶菌體水平傳播的相關風險。人血白蛋白通常耐受良好，但輸注白蛋白偶爾會發生寒顫、發熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等不良反應。對于高血壓、肺水腫、心力衰竭、腎功能不全等患者，尤其是血液容量負荷重者，如輸注人血白蛋白過快可導致血壓升高、心衰、水腫加重、腎衰等。誤區四：白蛋白有助于傷口愈合靜脈輸注白蛋白可提高血清白蛋白水平，故臨床醫生慣性的認為輸注白蛋白有助于傷口的愈合。然而循證醫學研究表明，白蛋白在減少并發癥的發生率及改善臨床預后等效果方面尚存爭議。誤區五：白蛋白可作為一線擴容劑根據美國醫院聯合會《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》，要求術后擴充血容量，應首選晶體溶液，其次為非蛋白膠體，最后才是白蛋白。此外，基于藥物經濟學考慮，白蛋白醫療費用遠高于其他擴容劑，故白蛋白不應作為常規擴容劑用于體液治療。誤區六：白蛋白對惡性腫瘤患者更有好處對于腫瘤患者，只有在患者血漿蛋白明顯低下（血清白蛋白＜30 g/L），全身水腫或腹水較明顯，其他治療方法又不能糾正低蛋白血癥時，才會偶爾使用白蛋白1~2次給予支持治療。并且其治療目的主要是維持機體的血漿滲透壓，減輕腹水或者水腫的癥狀，維持機體氮代謝的平衡，并不是所謂的“補充營養” 。誤區七：應用白蛋白能降低圍手術期并發癥對于大型腹部手術，白蛋白降低可能是由于機體的應激反應導致毛細血管通透性增強，白蛋白大量從血管內轉移血管外導致的（即分布改變）；也可能是白蛋白合成減少和分解增加（如失血過多）所致。通常大型腹部手術可導致術后血漿白蛋白濃度下降 20-30% ，約可降低7-12g/L ，但白蛋白水平可自行得到恢復，通常無需預防補充人血白蛋白。對于非低蛋白血癥患者，目前無證據圍術期應用白蛋白能降低并發癥和改善臨床預后。而對于腹部外科手術危重癥患者，《CMJ：人血白蛋白在危重癥患者應用專家共識》建議：當圍手術期血清白蛋白<30g l時，可輸注人血白蛋白，并應將圍手術期白蛋白水平維持在30g l以上。一些研究顯示，肝臟和心臟手術患者在術前白蛋白<35g l時，補充白蛋白可能帶來更大獲益，但證據級別較低。【一些重要提示】1、以下情況應禁用人血白蛋白：①急性肺水腫患者；①對白蛋白或賦形劑中的任一成分過敏者；③急性心臟病者、高血容量的心力衰竭患者；④嚴重貧血患者。 2、以下情況應慎用人血白蛋白：①出血傾向；②腎性和腎后性無尿；③食道靜脈曲張；⑤高血壓患者；⑥慢性腎功能不全和慢性貧血者；⑦心功能不全者；⑧血－腦脊液屏障嚴重破壞的患者。 3、人血白蛋白禁與血管收縮藥、蛋白水解酶、蛋白水解產物、氨基酸溶液或含酒精溶劑的注射液混合使用。 4、給藥速度：<2ml min為宜，開始15 min緩慢輸注。5、過敏性休克罕見，如發生必須馬上停止輸液并采取治療措施。6、有明顯脫水者應同時補液 ?！拘〗Y】肝臟本身具有合成白蛋白的功能，通常對原發病進行針對性治療，以及增加氨基酸和/或蛋白質等營養液補充劑后，血白蛋白水平可自行得到恢復。白蛋白輸注的效應是暫時的，對于非低蛋白血癥（≥30g/L）、以及血流動力學穩定或不伴有水腫的低白蛋白血癥患者，不推薦常規應用人血白蛋白，不合理應用可造成資源浪費。如您曾使用或正在使用人血白蛋白注射液，有想分享的內容，可以在評論區留言。 "