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房顫患者應用達比加群，消融時應增加肝素用量！南京醫科大一院研究

健康知識養生常識

射頻導管消融已成為房顫的一線治療策略 ， 然而術中操作會增加圍術期血栓形成的風險 。
目前國內外中心多采用房間隔穿刺前后立即注射首劑負荷劑量肝素 ， 術中結合患者體重和活化凝血時間（ACT）監測結果不間斷肝素抗凝的方案 ， 維持ACT在300~350s的有效抗凝狀態 。
但是 ， 這種抗凝策略因未考慮不同術前抗凝藥物對基礎ACT的影響而存在缺陷 。
南京醫科大學第一附屬醫院季玲、施姣姣等進行的研究顯示 ， 該策略下達比加群抗凝的房顫患者術中整體ACT達標率顯著低于華法林組 。
這提示該群體圍術期心房血栓形成和栓塞事件的潛在風險增高 ， 應考慮適當增加首劑肝素量以提高該組圍術期抗凝效果 。
這項研究共納入行射頻消融術且術前接受有效抗凝治療的房顫患者163例 ， 其中86例使用華法林 ， 51例使用達比加群 ， 21例使用低分子肝素 。
這里的有效抗凝指 ， 接受至少3周標準劑量達比加群（110mg ， bid）治療或華法林治療且術前INR在標準范圍（2~3）的患者；低血栓風險（CHA2DS2-VASc積分≤1分的男性 ， ≤2分的女性）患者術前予以低分子肝素（那屈肝素鈣注射液4100U ， q12h或依諾肝素鈉注射液4000U ， q12h）連續抗凝3d 。
所有患者術前均不停用抗凝治療 。
結果顯示 ， 這些患者的基礎ACT ， 使用華法林者最接近有效范圍 ， 而且與使用達比加群和低分子肝素者的基礎ACT值有明顯的差異[分別為（187.0±35.5）s、（137.6±27.8）s、（115.8±10.3）s] 。
在現有的術中抗凝策略下 ， 所有患者首劑肝素后活化凝血時間（ACT）達標率（First-ACT%）、穿間隔后1hACT達標率（1h-ACT%）分別為44.3%和56.9% 。
這提示 ， 在現有的參考體重、依據ACT監測給予肝素的術中抗凝策略下 ， 患者術中的抗凝有效性遠遠不足 。
此外 ， 與達比加群組及低分子肝素組比較 ， 華法林組的First-ACT%及1h-ACT%明顯升高 ， 而ACT首次達標耗時和術中肝素總量明顯減低,達比加群組及LMWH組相似 。
房顫患者應用達比加群，消融時應增加肝素用量！南京醫科大一院研究
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圖1三組患者術中不同時間節點ACT達標率的比較
房顫患者應用達比加群，消融時應增加肝素用量！南京醫科大一院研究
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既往研究提示 ， 口服抗凝藥物種類與術前基礎ACT及術中ACT達標率存在相關性 。
還有研究顯示 ， ACT達標率和術前最后一次服藥時間與手術間隔時間相關 。 最后一次給藥時間距離房間隔穿刺越短 ， ACT首次達標率越高 。
而既往研究證實 ， ACT的達標率與圍術期無癥狀腦損傷（SCIL）的發生亦相關 。
華法林持續有效給藥被證實可以保證圍術期的有效抗凝療效 ， 同時不增加出血風險 。
而當前研究顯示 ， 為達到與華法林組一致的術中抗凝效果 ， 達比加群組及低分子肝素組術中肝素用量 ， 尤其是與圍術期血栓形成高度相關的房間隔穿刺操作后 ， 首劑肝素負荷量需加強 。
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