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乙肝免疫耐受期，需不需要抗病毒治療？

健康知識養生常識

前兩天有人在留言咨詢 ， 男孩16歲 ， 乙肝大三陽 ， 肝功 ， b超等檢查結果都正常 ， 病毒DNA是10的8次方 。
咨詢的是男孩的媽媽 ， 很焦慮孩子的病情 ， 擔心這么高的病毒對身體會有影響 ， 想確定目前是否需要抗病毒治療 。
在安撫了這位母親以后 ， 我建議小孩年紀不滿18歲 ， 病毒DNA雖高 ， 肝功能以及B超均正常 ， 目前處于免疫耐受期 ， 按照最新版的乙肝防治指南 ， 暫時可以不用抗病毒藥 ， 注意定期復查 。
小孩母親又問我 ， 什么是免疫耐受期 ， 為什么病毒那么高卻不去治療呢？
乙肝免疫耐受期，需不需要抗病毒治療？
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1、慢性乙肝攜帶狀態是什么？
根據2019年乙肝防治指南 ， 慢性乙肝攜帶狀態的概念是這樣的：慢性HBV攜帶狀態又稱HBeAg陽性慢性HBV感染 。 本期患者處于免疫耐受期 ， 患者年齡較輕 ， HBVDNA定量水平（通常>2×107IU/mL）較高 ， 血清HBsAg（通常>1×104IU/mL）較高、HBeAg陽性 ， 但血清ALT和AST持續正常（1年內連續隨訪3次 ， 每次至少間隔3個月） ， 肝臟組織病理學檢查無明顯炎癥壞死或纖維化 。 在未行組織病理學檢查的情況下 ， 應結合年齡、病毒水平、HBsAg水平、肝纖維化無創檢查和影像學檢查等綜合判定 。 可見這種攜帶狀態就是我們所說的免疫耐受期患者 。 這個時候的病毒含量比較高 ， 肝功能正常 ， 大多需要動態觀察 ， 暫時不需要抗病毒 。 但是這個時期的傳染性是比較大的 ， 畢竟病毒數量比較高 。
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2、非活動性HBsAg攜帶狀態又是什么？
2019年的乙肝防治指南還有一個概念叫非活動性HBsAg攜帶狀態 。 這種情況又稱HBeAg陰性慢性HBV感染 。 本期患者處于免疫控制期 ， 表現為血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性 ， HBVDNA（1年內連續隨訪3次以上 ， 每次至少間隔3個月） ， 影像學檢查無肝硬化征象 ， 肝組織檢查顯示組織活動指數（Histologicalactivityindex ， HAI）評分
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3、免疫耐受期的患者要不要抗病毒治療？
這是一個備受爭議的話題 。
美國、歐洲和亞太指南不推薦對這類人群治療 ， 理由是：
（1）免疫耐受期是良性疾病期 ， 不發生肝硬化和肝癌或發生率很低；
（2）免疫耐受期患者的肝組織學無或輕微炎癥和/或纖維化；
（3）治療效果差 ， 很少發生HBeAg血清學轉換或HBsAg消失；可自發免疫控制達到HBeAg血清學轉換；
（4）免疫耐受期患者多為青年人 ， 對長期抗病毒治療依從性差 ， 易發生耐藥 。
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最近一些新的研究 ， 在逐步的否定以前的觀點 。 最近一項韓國的研究表明 ， 對于免疫耐受期的患者 ， 未經治療的患者與經過治療的患者相比 ， 發生肝細胞癌、死亡、移植的風險顯著增加 。
對于輕度活動（ALT1-2倍）的患者 ， 如果未經治療 ， 肝癌、死亡、移植的風險進一步增加 。
值得注意的是 ， 研究中所說的肝功能正常 ， 指的是男性ALT低于30個單位 ， 女性ALT低于19個單位 。 我們國家一直采用的是國內的標準 ， 意味著我們通常所說的肝功能正常 ， 在這項研究中已經是肝功能輕度異常 。
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支持對免疫耐受期患者抗病毒治療的觀點 。
（1）現有乙型肝炎口服抗病毒藥物恩替卡韋（ETV）、TDF、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）長期治療安全性好、耐藥發生率低；
（2）長期治療依從性差 ， 不能作為不治療的理由 ， 因慢乙肝患者和其他慢性疾病患者也需長期治療 ， 治療的依從性可通過健康教育等措施提高；