唐神結教授：耐藥結核病的治療及其進展｜CSID 2022( 二 ) _健康小知識

01
WHO及我國指南推薦方案
注：左氧氟沙星（Lfx）,莫西沙星（Mfx）,貝達喹啉（Bdq）,利奈唑胺（Lzd）,氯法齊明（Cfz）,異煙肼（H），利福平（R），乙胺丁醇（E）,吡嗪酰胺（Z）,德拉馬尼（Dlm）,乙硫異煙胺（Eto），丙硫異煙胺（Pto）,阿米卡星（Am）,環絲氨酸（Cs），卷曲霉素（Cm）。
耐多藥和利福平耐藥結核病（MDR/RR-TB）全程口服短程方案
（1）9個月含貝達喹啉全程口服方案（WHO推薦）：
方案4~6Bdg（6）-Lfx（Mfx）-Eto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5Lfx（Mfx）-Cfz-Z-E
方案4~6Bdq（6）-Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5Lfx（Mfx）-Cfz-Z-E
（2）6個月新全程口服方案（《新英格蘭醫學雜志》研究推薦）：
方案6PaBL方案，即Pretomanid+Bdg+Lzd
方案6PaBLM方案，即Pretomanid+Bdg+Lzd+Mfx
MDR/RR-TB長程方案
長程MDR/RR-TB治療方案是指至少由4種有效抗結核藥物組成的18~20個月治療方案，可為個體化或標準化。強化期：6~8個月，鞏固期：12個月，總療程：18~20個月。
推薦方案（全程口服方案）（中華醫學會指南）：
6Lfx（Mfx）-Bdq-Lzd-Cfz-Cs/12Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-CS
推薦方案（含注射劑方案）（中華醫學會指南）：
6Lfx（Mfx）-Bdq（Lzd）-Cfz（Cs）-Am（Cm）-PtoZ（E）
/12Lfx（Mfx）-Cfz（Cs）-PtoZ-（E）
異煙肼耐藥結核病治療方案
推薦方案：6R-E-Z-Lfx（WHO指南）
02
治療新方案
以下為近年來圍繞貝達喹啉這一熱點進行的治療新方案研究。
（1）含貝達喹啉全程口服方案
今年《柳葉刀傳染病》發表的一篇對含貝達喹啉全程口服方案24個月療效評估發現，此方案治療24個月后受試者治療成功率更高（69%）（表6），失訪風險更低以及治療期間的死亡率風險更低。
表6受試者臨床特征及概況
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（2）含貝達喹啉和利奈唑胺全程口服短程方案
《美國呼吸和重癥監護醫學》發表的一篇關于貝達喹啉和利奈唑胺全程口服短程方案與含注射器的長程方案療效研究發現，含貝達喹啉、利奈唑胺和氟喹諾酮類為主全程口服短程方案療效優于含注射劑的長程方案（圖1）而兩組方案總不良反應基本相仿。

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圖1WHO統計的為期24個月兩組方案治療結果
（3）含貝達喹啉和德拉馬尼全程口服方案
同時使用貝達喹啉和德拉馬尼治療MDR/RR-TB ，引起了人們對潛在不良風險的擔憂，但對于感染具有復雜耐藥性特征或不能耐受其他療法患者來說，這一組合是一個重要的替代方案。

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近期，美國《臨床傳染病》雜志發表的相關研究表明，含貝達喹琳、德拉馬尼全程口服短程方案治療耐多藥結核病獲得了78.2%（358/458）的治療成功率（表7）。常見不良反應為周圍神經炎和電解質紊亂， QT間期延長的發生率僅為1.5% 。
表714個國家458名應用貝達喹啉和德拉馬尼方案的MDR/RR-TB受試者的治療結果
（4）含貝達喹啉和德拉馬尼以及利奈唑胺全程口服短程方案

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近期，美國《臨床傳染病》雜志發表的相關研究表明，參加該方案方案治療廣泛耐藥結核病的受試者獲得91%（139/153）的良好結局（表8）。其中85例出現骨髓抑制， 69例出現周圍神經炎， QTc間期沒有一例超過500毫秒。經過半年的隨訪， 131例（86%）治療成功，絕大多數患者不良反應消失。