難治性幽門螺桿菌感染如何治療？如何預防？醫學

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◎丁思月
難治性幽門螺桿菌（Hp）感染是目前臨床醫生面臨的重要難題。南昌大學第一附屬醫院消化內科教授呂農華介紹，我國Hp耐藥抗生素的種類未發生改變，依然以克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑耐藥為主；但耐藥率明顯升高，其中克拉霉素耐藥率由22.1%上升至37%、左氧氟沙星耐藥率由19.2%上升至34.2%、甲硝唑耐藥率由78.2%上升至87.9% 。此外，部分地區一些原本耐藥率低的抗生素，如阿莫西林、呋喃唑酮和四環素的耐藥率也在悄然升高。
難治性Hp如何治療？
【難治性幽門螺桿菌感染如何治療？如何預防？】呂農華指出，當判定難治性Hp感染后，臨床醫生首先應結合患者的年齡、抗衡因素、胃鏡的檢查與診斷結果、家族史等因素進行綜合評估，權衡再次根除Hp的利弊。對不作補救治療者，可以給予對癥處理，解除心理負擔；對確需進行補救治療者，基層醫院應將患者轉至Hp規范化診治中心或專病門診進行治療。補救治療應間隔半年以上，間隔期間可給予益生菌調節胃腸道菌群、對癥及心理治療等。對于難治性Hp感染，《第六次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》仍然建議使用鉍劑四聯14天方案進行經驗性根除治療，抗生素組合選擇耐藥率低的四環素、呋喃唑酮和阿莫西林方案組合；如須用甲硝唑，建議劑量加至400毫克，一天四次給藥。有條件的醫院可進行細菌培養和藥敏試驗，根據藥敏結果指導個體化治療。同時，建議行CYP2C19基因多態性檢測，選用作用較強的質子泵抑制劑；若未行基因檢測，也可增加質子泵抑制劑劑量或選擇鉀離子競爭性酸阻滯劑（如伏諾拉生）替代質子泵抑制劑。此外，還須向患者解釋根除Hp的獲益及潛在不良反應，采用發送服藥指導卡等方式提高患者服藥依從性。
難治性Hp如何預防？
與此同時，如何避免難治性Hp感染更須引起臨床醫師的廣泛重視。呂農華介紹，根除Hp治療“首戰即決戰” ，應選擇敏感的抗生素組合，提高首次根除率。值得注意的是，我國絕大多數地區都是克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星高耐藥和多重耐藥地區。因此，有條件的地區可以選擇藥敏指導下的精準治療，無藥敏試驗支持絕不能選用上述三種高耐藥抗生素的兩兩組合。經驗性治療還應遵循《第六次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》相關規定：在高耐藥地區，且既往有克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等用藥史估計難以根除Hp時，初次治療即可權衡利弊選擇呋喃唑酮鉍劑四聯方案。呋喃唑酮使用應注意成人不超過0.4克/天，全療程總量不超過3克；治療期間禁止飲酒，以避免雙硫侖樣反應的發生。
呋喃唑酮發生不良反應主要由于過量用藥和飲酒，可表現為皮膚過敏、溶血性貧血等，按照共識推薦的呋喃唑酮劑量（0.1克， 10~14天）進行治療安全、有效、副作用少，且無嚴重不良反應發生。此外，大劑量二聯方案和鉀離子競爭性酸阻滯劑二聯方案也獲得國內外最新共識的推薦，用于根除Hp的初治和復治。呂農華團隊也開展了多項鉀離子競爭性酸阻滯劑聯合阿莫西林的二聯療法研究。該團隊發現， 7天及10天伏諾拉生聯合阿莫西林的二聯療法作為一線治療方案根除Hp的療效不足90%；進一步延長二聯療法的療程至14天，結果提示，低劑量及高劑量阿莫西林聯合伏諾拉生二聯療法根除率分別為94.1%及95.9% ，不良反應發生率低且安全。