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2型糖尿病|鄒大進教授：代謝手術治療肥胖2型糖尿病的十大臨床問題

作者：同濟大學醫學院肥胖研究所，上海市第十人民醫院 鄒大進教授
今年第57屆歐洲糖尿病研究協會（EASD ）大會于9月27日~10月1日在線上舉行。代謝手術如何影響能量代謝？ 在2021 EASD大會上，各國的研究者分享代謝手術對糖尿病影響的最新研究。
2型糖尿病|鄒大進教授：代謝手術治療肥胖2型糖尿病的十大臨床問題
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【 2型糖尿病|鄒大進教授：代謝手術治療肥胖2型糖尿病的十大臨床問題】鄒大進 教授
1.肥胖2型糖尿病為什么要做代謝手術？ 糖尿病患者60%伴有超重或肥胖，其中約10%左右存在極度肥胖。對于極度肥胖患者，減重是緩解糖尿病的關鍵，但僅通過飲食管理、運動治療及藥物治療往往達不到大幅減重的目的，大量脂肪仍堆積在體內，進而導致各種并發癥的發生。因此，代謝手術治療很有必要，除了能夠減重和降糖，最重要的是可以緩解胰島代謝壓力，還可提高GLP-1水平，對腸道菌群也有很好的調節作用，能從根本上緩解糖尿病的基本病因。此外，代謝手術還能使糖尿病患者的并發癥如睡眠呼吸暫停綜合征、骨關節炎、冠心病、糖尿病腎病等得到很好的緩解，而這些通過內科保守治療的效果相對欠佳。
2.代謝手術除了減重和降糖，還具有緩解糖尿病并發癥的作用嗎？（1）降低微血管并發癥
一項匯總分析研究表明，在接受減重手術治療且糖尿病長期緩解的患者中，糖尿病微血管并發癥風險降低80%以上。
EASD報告：共納入343例接受減重手術的2型糖尿病患者，其中胃束帶、垂直捆綁胃成形和胃旁路分別為61、227和55例。通過全國登記系統追蹤由視網膜病變、腎病和神經病組成的微血管事件。評估糖尿病持久緩解對預防微血管并發癥的重要性。受試者年齡為48.7±5.9歲，BMI為42.1±4.7 kg/m2，中位隨訪時間為19年。結果顯示，在減重手術后隨訪評估15年時，30%的患者仍處于糖尿病緩解狀況。與未處于糖尿病緩解的患者相比，15年后仍處于緩解狀況的患者微血管事件發生率顯著降低（發病率為26.0和8.0/1000人年，校正HR 0.19；P=0.001）。
（2）提高棕色脂肪組織比例
肥胖時棕色脂肪組織（BAT）脂質代謝受損，脂肪中甘油三酯含量增加。代謝手術帶來的顯著減重可刺激BAT脂肪代謝，降低甘油三酯含量。減重手術后BAT脂質代謝的改善與BMI及全身胰島素敏感性的改善相關。
（3）大幅下降全因死亡率
EASD還報告：選取16項匹配的隊列研究和1項前瞻性對照試驗納入分析。在120萬患者年期間發生了7712例死亡，中位隨訪時間為69.4個月(IQR 42.2～84.9)。在包括174 772例參與者的總體人群中，代謝手術與死亡率降低49.2％相關 (HR＝0.385，95％CI：46.3～51.9，P＜0.0001)，代謝手術組的平均預期壽命比常規治療組延長了6.1年(95％CI：5.2～6.9)。
3.代謝手術有哪些術式？各有什么優缺點？目前代謝手術最常用的兩種術式：袖狀胃切除術（LSG）和胃旁路術（RYGB），其它術式應用很少。前者術式簡單，手術并發癥少，降糖減肥效果稍弱于后者；后者術式較復雜，改變了消化道的正常結構，手術后短期和長期并發癥較多，但降糖減肥效果更好。代謝手術與主要不良心血管事件（MACE）的風險降低有關，新近發表的一項研究表明，Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）與袖狀胃切除術（SG）相比，降低幅度更大。在肥胖和T2DM患者中，與SG相比，RYGB可能與更大的體重減輕、更好的糖尿病控制以及更低的MACE和腎病風險有關。 EASD提出：要科學選擇減重手術的術式。如果HbA1c比較高，患者希望更好地控制糖尿病，可能選擇RYGB比較合適，特別肥胖的人也是選擇RYGB更合適，但引起骨密度下降；如果肥胖不太嚴重，HbA1c也不太高，為了預防出現骨密度下降的副作用，選擇LSG更合適。