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2型糖尿病|鄒大進教授：代謝手術治療肥胖2型糖尿病的十大臨床問題( 二 )


4.代謝手術緩解肥胖2型糖尿病和并發癥的機制是什么？機制較為復雜，簡單說就是：施行代謝手術后，達到降制能量攝入，減少能量吸收、大幅度減輕體脂與體重、緩解胰島素抵抗、增加腸促胰素分泌、保護胰島分泌功能、調節腸道菌群、降低炎癥因子等。
5.哪些糖友要積極推薦進行代謝手術？ 亞洲人群體重指數大于32.5kg/m2，歐美人群BMl大于35kg/m2，年齡在16-65歲之間，胰島功能接近正常，沒有手術禁忌癥的糖友要積極進行代謝手術。
亞洲人群體重指數在28-32.5kg/m2之間，經生活方式干預、藥物治療體重血糖都不達目標，胰島功能接近正常者，一定要慎重考慮行代謝手術。
6.代謝手術存在哪些風險？ 術后早期并發癥包括切口感染、吻合口瘺、急性肺栓塞、深靜脈血栓等；遠期并發癥包括：遲發性手術部位感染，術后減重不明顯；難愈性潰瘍；胃小囊擴張、慢性腸梗阻、營養不良、脫發等。因此，術后近期、遠期并發癥是減肥手術治療2型糖尿病不可忽視的問題。
伴隨著能量攝入減少的同時，人體的必需營養物質以及微量元素可能也存在相對缺乏。預防營養不良的策略包括：高蛋白飲食、補充維生素、補充鈣和鐵等。
目前，中國代謝手術數量呈現穩步增長。但是，有兩個傾向值得關注。第一，有些無手術資質的醫院也在開展該手術，發生了很多手術相關并發癥，甚至經常有死亡病例報道，引起醫療糾紛。第二，有些醫生對代謝手術的適應證掌握不好，對不能進行手術的患者實施了手術，造成一些不可估量的損失。
千萬不要誤認為代謝手術很容易開展，一些患者因手術并發癥呼吸衰竭而死亡。實際上，EASD報告代謝手術的死亡率為100例患者中可能會有0.5-1例死亡。若對手術不熟練，千萬不要急于嘗試開展。
7.如何安全實施代謝手術？首先，需要組織良好的團隊。代謝手術不僅僅涉及外科，而是需要內科、外科和營養科的多學科協作，且特別要重視術前詳盡的篩查與準備，對于代謝手術，除了需要選對患者，還要做好充分的術前準備。對于極度肥胖（體重指數大于37）的T2DM患者，需要術前減重10%，并鍛煉肌肉和呼吸功能，而后再施行手術，這是確保手術安全的重要環節。術前減肥10%可以減少16%~20%的肝臟體積并降低手術難度，在11項研究的系統性回顧中，術前減重10%，可以使術后并發癥大幅減少。
其次，外科醫生要熟練掌握手術操作，對于術中可能出現的問題做到心中有數，至少要跟著有經驗的醫生參加20臺以上手術才能獨立開展該手術。有的醫生對于胃癌等手術可能開展得很好，但實施代謝手術并不一定做得好。
第三，實施國家代謝手術登記制度，對手術資質進行認證。代謝手術確實能為患者帶來非常好的獲益，但也會給患者帶來一些風險。我們不要一味地認為這個手術很好，對于手術風險還需加以強調，要確保手術的安全性。這是中國更好地采用代謝手術治療肥胖T2DM患者的必由之路。
8.如何評估代謝手術的療效？ 2型糖尿病部分緩解：術后僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；HbA1c
完全緩解：術后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預即可控制血糖HbA1c
長期緩解：達到完全緩解，并維持5年以上。
失效：血糖一度緩解，后又恢復至術前水平。
9.代謝手術后血糖正常是否等于治愈？ 代謝手術后即使血糖正常也不是萬事大吉，5年后約1/3的患者血糖會重新升高，原因是體重反彈增加。因此必須在術后進行終生的生活方式干預：①以營養醫師為主的管理小組，為患者制定詳盡的術后和長期的飲食、行為矯正方案，建議每周規律運動時間不少于150 min，定期評估及早糾正其不良的飲食習慣及生活方式；②積極處理合并疾?。ㄈ绺哐獕?、高脂血癥、高尿酸血癥和骨質疏松癥等）③術后體重反彈嚴重者，檢查明確原因后，決定繼續內科治療還是再次外科處理。