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胸痛|為什么胸痛三聯一站式CT掃描不應存在？

什么是胸痛？
胸痛是一個包含很多疾病的癥狀，其中危及生命的急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞和主動脈夾層稱為胸痛三聯 。更多胸痛相關的疾病參見：急性胸痛的原因、診療流程與CT的價值 。2009年，北京急性胸痛注冊研究，共入選5666例患者，結果顯示胸痛患者占急診就診患者的4%，胸痛患者中急性冠脈綜合征ACS占27.4%，主動脈夾層占0.1%，急性肺栓塞PE占0.2% 。
什么是胸痛中心？
胸痛中心建設的初衷是救治急性缺血性心臟病 。直到今天，缺血性心臟病也是引起人類死亡的首位原因 。隨著胸痛中心的發展，其目的逐漸變成胸痛的緊急治療 。就像中國胸痛中心的定義：通過多學科合作，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過度治療，以降低胸痛患者的死亡率、改善臨床預后 。
全球第一家胸痛中心1981年在美國巴爾的摩成立，目前全美已有胸痛中心5000多家 。德國依托具備急診PCI條件的意義簡歷胸痛單元，于2007年建立了胸痛單元的認證標準 。胸痛單元的建立和認證使得德國STEMI的救治水平處于國際領先地位 。
胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間、降低STEMI再灌注治療時間、縮短住院時間、再次就診次數和再住院次數、減少不必要的檢查費用、改善患者健康相關生活質量和就診滿意度 。胸痛中心已經成為衡量急性心梗救治水平的重要標志之一 。
目前，美國大部分胸痛中心的門球時間（Door-to-Balloon）為70分鐘；在德國，97%的STEMI患者接受PCI治療，平均門球時間為31分鐘 。我國不同區域不同醫院的門球時間還有很大的提升潛力 。
由此可見，胸痛中心的首要任務是篩查出STEMI和高危的NSTE-ACS，通常只有低危的非ST段抬高的急性冠脈綜合征才有可能需要進行冠脈CTA的檢查 。除外心臟的問題之后，才有可能需要進行主動脈或肺動脈的CTA檢查 。
從診療路徑上看，胸痛三聯這個檢查是不應該存在的 。即使需要做三聯的檢查，也應該在排除了心臟的風險之后 。
胸痛三聯CT檢查在技術上可行嗎？
可行 。
很多人不理解，主動脈峰值和肺動脈峰值時間明顯是不同的 。主動脈到達峰值的時候，肺動脈的峰值就過去了 。從這個角度看，似乎不太能同時顯示 。
現在我們想象一下，如果我造影劑的持續時間足夠長，會發生什么現象？在造影劑注射時間不足時，峰值過去之后，血管亮度就會降下來 。如果這時候我繼續打造影劑，那么這個峰值后血管亮度降下來的時間就會推遲 。所以，理論上如果我造影劑的持續時間足夠長，全身大血管里都可以有足夠顯影的造影劑 。
所以，理論上，只要造影劑的注射持續時間足夠長，就可以得到肺動脈，冠脈和主動脈均顯影的圖像 。
因此，這個掃描在技術上是完全可行的 。只要按照心臟掃描的要求控制心率和訓練呼吸，按照主動脈的范圍確定大的掃描范圍就可以了 。造影劑的注射時間最少應該在主動脈到峰值的時候肺動脈還有足夠顯影的造影劑 。
這么做會有什么后果呢？
如果三個血管都顯影，就意味著在肺動脈，冠脈到主動脈這一路上的血管里都有造影劑，那么四個心腔里都會被造影劑填充，濃度過高的造影劑就會導致硬化線束偽影的產生，從而影響特別是右冠和肺動脈起始部位的觀察 。
2015年的一項12834名參與者的多中心研究發現，兩種方法診斷率相似（TRO為17.4%，冠狀動脈CTA為18.3%；p=0.37），與冠狀動脈CTA相比，TRO（triple rule out）對PE和AD的診斷率略高，PE和AD分別為1.1%和0.4%（p=0.004）以及1.7%和1.1%（p=0.046） 。與冠狀動脈CTA相比，TRO與顯著更高的輻射劑量（9.1 mSv對6.2 mSv；p