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三明|全國首創！這座三線城市，住院自費或將5000元封頂！( 二 )


9月29日，國務院辦公廳發布的《「十四五」全民醫療保障規劃》特別提出「按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享」，其實就是在為社商合作類保險的結合，提供基礎的制度保障 。
「通過平臺和服務連接醫保、商保，讓商業保險真正發揮‘補充醫?！男Ч??！刮榈吕Q 。
2021年以來，越來越多的惠民保產品，開始提供社商合作的數據基礎 。泰康在線健康險事業部助理總經理李鵬介紹，不同于早期的惠民保，當前的項目普遍有醫保局參與、有數據支持甚至有系統對接，「再結合較好的參保率，我相信今年一些惠民保的實際運行效果會更好」 。
近期口碑較好的幾款惠民保產品，都不乏專業技術平臺的支持 。為上海滬惠保提供技術支持的，是上海大數據中心；為北京普惠健康保提供技術支持的，包括中國銀保信和醫渡云 。
三明醫改背后，同樣有一家重要的運營和技術服務支持方南方科宇集團，該公司控股的廈門醫藥交易中心，是聯合限價采購「三明聯盟」的唯一服務單位 。此次三明普惠醫聯保建設過程中，南方科宇作為技術平臺，為商保和醫保系統連接提供技術支持 。
這既是難點，也是關鍵點 。
「保前提供數據分析服務，為產品保障范圍設計與定價提供了有力支撐；保中提供技術支持，協助保司搭建全流程技術平臺 。
保后協助保司搭建運營監測數據分析系統，為保司產品推廣提供決策支持 ?！鼓戏娇朴罴瘓F常務副總裁伍德利在發布會上介紹稱 。
啟發2：與看病「一口價」的疾病診斷相關分組（C-DRG）相結合
在三明上線惠民保產品，并不容易 。更別提推出一款免賠額只有5000元，且對健康人群100%報銷的惠民保產品 。
這意味著，健康參保人在三明公立醫院普通部住院，按C-DRG收付費的醫療費用，最高只用自己承擔5000元（保額100萬元），顯然大大降低了患者醫療負擔 。
過往，惠民保保障責任往往集中在三個部分——醫保內責任、（部分）醫保外責任、特藥責任 。但這對于已經實現C-DRG收付費的試點城市三明來說，并不適用 。
2017年，三明市被列為「C-DRG收付費改革」三個試點城市之一，成為全國范圍內首個實現醫保和患者與醫院同時按病種定額結算的城市之一 。
C-DRG收付費和傳統「按項目付費」有本質不同——不再按目錄內、目錄外的方式，簡單疊加疾病治療項目的費用，而是根據「疾病嚴重程度」、「治療復雜程度」和「資源消耗成本成本」三個要素，對每組疾病設置對應價格，實現看病「一口價」收費 。
C-DRG收付費的方式，實現了很好的控費效果 。在三明醫改不斷深入下，患者醫療負擔也得以大大減輕 。根據三明市醫保局局長徐志鑾對媒體公布的數據，「2018年，三明市正式實施C—DRG打包收付費制度 。2020年，全市按疾病診斷相關分組結算占比81.58%，節約醫療費用6971萬元 ?！?br /> 這從根本上緩解了「看病難」和「看病貴」問題，也讓不少商保人開始思考，三明的商?？臻g應該在哪？
答案可能還得從問題中找——醫保付費方式的改革，牽動著商保改革同步 。
這也就不難理解，此次三明普惠健康保的保障責任為何不同以往地設置了統籌區內、統籌區外、門診特病、特定藥品四個保障責任，并破天荒地將住院免賠額降低到5000元 。
三明|全國首創！這座三線城市，住院自費或將5000元封頂！
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說到三明普惠醫聯保的設計思路，主承保方、泰康在線副總裁丁峻峰是這么描述的：考慮到三明醫療保障特點，重點解決三明地區內住院就醫費用上限；對統籌區外就醫、統籌區內門特就診、統籌區內特藥醫療負擔適當補充；增加既往癥帶病投保保障，進一步降低特定既往癥重癥人群的醫療負擔；逐步提高商保理賠服務的體驗 。