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思考 | 醫?；鸨O管專職機構應該怎么建？( 二 )

健康知識養生常識


思考 | 醫保基金監管專職機構應該怎么建？
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另外 ， 山東省醫保部門積極爭取編辦部門支持 ， 統籌推進省、市、縣三級監管機構建設 ， 實現設區市專職機構全覆蓋 ， 為完善執法體系建設提供參考 。 省級成立醫療保險基金稽核中心 ， 16個設區市均通過新設、掛牌等方式建立市級執法大隊、稽核中心、監測中心等 。 其中青島、東營、煙臺、威海、日照、德州、濱州等7個市在醫保中心加掛稽核中心牌子 ， 濟南、淄博、聊城、臨沂、泰安、濰坊等6個市成立了獨立的稽核中心或監測中心 ， 濟寧、德州、菏澤成立了執法大隊 。
其他省級醫保部門通過新設或加掛牌子的方式設立了事務中心、監測中心、結算中心等輔助專職機構 。 廣西壯族自治區新設立自治區醫療保障基金監管事務中心 ， 核定編制43名 ， 負責全區醫療保障基金綜合管理 。 四川省醫療保障事務中心掛省醫療保障基金監管事務中心牌子 ， 增加編制4名 。 江西省成立醫療保障監測中心 ， 對全省定點醫療機構和定點零售藥店等提供醫藥服務行為、參保人員享受醫療保障待遇情況進行監測 。 福建省成立醫療保障監測和電子結算中心 ， 承擔納入醫保范圍內的醫療服務行為、醫療費用開支等信息的大數據監測分析和評估等事務性工作 ， 并受理欺詐騙取醫?；鹦袨榈耐对V舉報 。 此外 ， 浙江省醫療保障事業管理服務中心加掛醫保大數據監管和反欺詐中心牌子 。
工作機制創新 。 因人員編制政策限制 ， 地級市醫療保障部門往往無法通過體制改革成立專職機構 ， 故從工作機制創新上進行橫向協作與縱向管理 ， 是增強監管實效的有效方式之一 。 江西贛州、浙江金華等地探索基金監管市級垂直管理 ， 如贛州市通過整合全市醫保行政執法人員82人成立基金監管執法隊伍 ， 實現市級與區縣監管聯動 ， 增強基金監管力量 ， 促進基金管理質效提升 。 浙江樂清等地探索“醫醫共管”模式（編制不變 ， 人員共管 ， 福利待遇等由財政負擔） ， 從各定點醫療機構選拔年資長、經驗豐富的臨床護士全職參與費用審核、日常稽核和上級飛行檢查 ， 針對現階段監管人員編制不足和專業化水平不高等問題進行探索實踐 。
思考 | 醫保基金監管專職機構應該怎么建？
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問題分析
1.機構性質未明 ， 執法合法性亟須確立
醫療保障行政執法是醫療保障部門落實全面依法治國基本方略、推進法治政府建設和全面依法行政的關鍵舉措 ， 行政執法應循序合法性原則 。 但我國醫療保障監管專職機構體系尚未建立 ， 相關制度尚未統一 ， 因而各地依據實際情況建立名稱、職能、性質各不相同的專職機構 。 目前全國20家省級專職機構中具有執法權的機構僅北京市、上海市、天津市3家 ， 其他均為輔助執法機構 。 未明確行政執法主體資格或法律法規未授予行政執法權的專職機構開展行政執法活動將會引發合法性爭議 。
2.人員力量薄弱 ， 執法權威性有待提升
由于醫療保障部門成立時間短 ， 編制政策傾斜力度不足 ， 加之執法人員經驗不足 ， 帶來諸多問題 。 一是人才隊伍配置不足 。 醫療保障行政執法涉及多學科 ， 如臨床醫學、護理、財務、法律、物價、大數據分析等 ， 而我國基金監管工作長期存在人員編制不足、管理能力薄弱的問題 。 據統計 ， 全國醫保專（兼）職監管人員8600多人 ， 每名監管人員每天需審查病歷1200多份 ， 人均監管近100家定點醫藥機構和16萬參保人 ， 遠高于美國人均監管4萬參保人的工作量 。 全國省、市、縣級醫?；鸨O管專職機構占同級醫保部門總數的比例分別為37.5%、12%、3% ， 專職機構數量普遍偏少且越往基層配置比例越低 。 此外 ， 監管人員專業背景不能滿足監管要求 ， 缺乏反欺詐大數據分析人員 ， 導致監管效能未能有效發揮 。 二是執法權威性不足 。 因各地醫療保障部門成立不足3年 ， 執法經驗少 ， 對相關法律法規掌握不夠透徹 ， 不熟悉執法流程 ， 執法文書書寫不規范 ， 影響立案、調查、告知、處理、執行、結案等執法程序的順利開展 ， 進而給權威性帶來挑戰 。