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思考 | 醫?；鸨O管專職機構應該怎么建？

健康知識養生常識

醫?；鸨O管專職機構（以下簡稱專職機構）是專門負責醫療保障行政執法的職能部門 ， 工作內容主要是依據醫療保障有關法律法規 ， 制定執法工作制度并組織具體實施等 。 醫療保障制度作為民生保障制度的重要組成部分 ， 需要根本性、全局性、穩定性、長遠性的制度建設 。
隨著人民群眾對醫療保障的要求不斷提高 ， 醫?；鹬С鰟傂璨粩鄶U大 ， 基金運行壓力持續存在 。 醫保部門亟須發揮主觀能動性 ， 通過體制機制改革 ， 以內部自我革新催生外部監管效能 ， 建立健全醫療保障基金監管專職機構體系 ， 提升行政執法水平和權威性 ， 全面推進監管制度體系建設 。 本文分析醫保基金監管專職機構建設的現狀與問題 ， 介紹部分地區經驗 ， 并提出改進建議 ， 以期為其他地區提供借鑒 。
思考 | 醫?；鸨O管專職機構應該怎么建？
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現狀分析
1.專職機構建設的法治基礎不斷健全
國家積極推進醫療保障立法工作 ， 構建以《醫療保障法》為統領 ， 以若干行政法規和部門規章為支撐 ， 與改革發展要求相適應、系統完善的醫療保障法律體系 。 2020年7月 ， 國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》 ， 提出到2025年 ， 基本建成醫?；鸨O管制度體系和執法體系 。 各地在國家有關法律法規和規范性文件的框架內出臺相關文件 ， 為當地的醫療保障行政執法和專職機構建設提供了堅實基礎 。
法律法規方面 。 2021年6月 ， 國家醫保局正式就《醫療保障法(征求意見稿)》向社會公開征求意見 。 目前 ， 全國人大常委會已將《醫療保障法》列入2022年度立法工作計劃 。 2021年1月 ， 國務院公布我國醫療保障領域第一部行政法規——《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》） 。 《條例》明確了醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等基金使用相關主體的職責 。 隨后 ， 山西、內蒙古、上海、安徽、寧夏等地結合實際出臺地方政府規章 ， 對《條例》中原則性和授權性規定進行細化 ， 增強可操作性 。
部門規章方面 。 在醫療保障行政執法方面 ， 國家醫保局出臺《醫療保障系統全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法（試行）》《醫療保障行政執法事項指導目錄》《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》和《醫療保障行政處罰程序暫行規定》等文件 ， 加強行政執法的全過程管理 ， 提升檢查規范性、有效性 ， 填補了醫療保障行政執法領域的制度空白 。 北京、山西、天津、浙江、上海、江西、云南、海南等地印發行政處罰裁量基準 ， 細化量化違法違規情形和處罰標準 。
在醫保基金使用主體管理方面 ， 國家醫保局出臺了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》 ， 明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店之間的權責關系 。 醫保經辦機構和醫療機構、零售藥店是協議的主體 ， 醫保行政部門對定點申請、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監督 。 此外 ， 國家醫保局已將《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》納入2022年—2023年部門規章立法計劃 。
2.專職機構建設的實踐基礎較為堅實
工作體制改革 。 截至目前 ， 全國各省級醫保部門通過新設或加掛牌子的方式建立20家省級專職機構（見表1） 。 其中 ， 上海、天津、北京等地為探索建設醫保基金監管行政執法隊伍 ， 全面推進醫療保障行政執法體制改革向縱深發展提供新的實踐經驗 。 上海市最早建立專職機構 ， 2001年成立上海市醫療保險監督檢查所 ， 2020年4月 ， 上海市以政府規章形式出臺《上海市基本醫療保險監督管理辦法》 ， 從法律上確立了監督檢查所的行政執法合法地位 ， 2021年更名為上海市醫療保障局監督檢查所 。 天津市醫療保險監督檢查所成立于2012年6月 ， 依托政策制定、經辦管理和執法監督“三位一體”模式 ， 并通過信息化手段對全市就醫診療行為實行“無盲區”的實時監控 ， 率先實現了網絡執法、精準執法和移動執法 。 北京市醫療保障執法總隊核定編制55人 ， 參照市場監管部門執法建設模式 ， 通過內設執法一隊、二隊、三隊開展行政執法工作 。