思考 | 醫?；鸨O管專職機構應該怎么建？( 三 )

2026-02-23 健康知識養生常識

3.綜合監管尚未建全，行政處罰銜接性不足
公立醫院在我國醫療衛生體制中占主導與優勢地位,2021年公立醫院診療人次32.7億（占醫院總診療人次的84.2%）,公立醫院入院人次16404萬（占醫院總入院人次的81.4%）。作為行業龍頭，大型公立醫院在當地普遍有錯綜復雜的關系和“話語權” ，其產生的違規違法行為對其所在的醫聯體、醫共體或同地區下級醫院產生不良示范和深遠影響，引發區域性、同質性的抱團式違規違法行為。因此，在我國現行醫藥體制下，考慮到大型公立醫院的特殊地位，對其行政執法需由專職機構聯合衛生健康、中醫藥、公安等部門聯合實施，才能真正體現執法的有效性。目前，多部門綜合監管模式還處于初級階段，多部門協商機制或聯合執法機制尚不健全，造成對定點醫藥機構欺詐騙保行為的懲罰范圍不夠全面。專職機構對定點醫藥機構作出行政處罰后，與衛生健康、紀檢監察、公安等部門的行刑銜接、行紀銜接滯后。此外，信用體系建設目前只在少數地區開展，信用管理的缺位使得專職機構對定點醫藥機構從業人員缺乏處罰依據。

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啟發與建議
1.建立健全多層級專職機構，確保合法性
醫保基金監管機構監管能力取決于對醫?；鸨O管機構的定位，專業化、規范化的監管機構是建立可持續發展的醫保制度的前提。一是加強頂層設計。國家層面探索成立專門負責醫療保障基金監管行政執法的機構并推動省級專職機構的建立，健全機構各項制度，明確行政執法職能，確立行政執法合法性，加快行政執法證改革。國家專職機構負責開展國家級飛行檢查和跨省異地就醫行政執法等，并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、交叉檢查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制。二是省級醫療保障部門建立省級專職機構，并對地市行政執法開展培訓與指導，負責開展對本省大型三級醫療機構的行政執法和飛行檢查工作。此外，省級醫保部門應與編制部門積極溝通，爭取在法律層面明確專職機構的行政執法主體資格或依法依規授予行政執法權。三是市縣統籌管理。統籌市縣兩級經辦稽核、行政監管、專職監管機構等力量，建立市級執法專員庫，采取統一執法、專班式辦案等方式集中到市級醫保部門，統一實施監督檢查和行政處罰裁量標準，通過提高監管執法層級提升執法權威性、專業性、規范性。
2.加強專職機構監管效能，提升權威性
3.構建綜合監管模式，厘清銜接性
厘清協議管理、行政監管與信用管理三種醫保監管機制的邊界有助于深化行政監管，輔以多部門聯合執法，進而構建綜合監管模式，將機制優勢轉為監管效能。一是厘清行政監管與協議管理邊界。醫保行政部門是醫保監督活動的組織者、指揮者、協調者，醫保經辦機構則是在醫保行政機構領導、監督之下，以定點醫藥“服務協議”為載體，協同、配合開展醫保管理監督工作，承擔醫保監督的日常性、專業性、基礎性管理監督工作，實現監管效率。因此，在監管工作中，需加強經辦機構的實時審核、日?；撕蛯ｍ棛z查等工作，側重事前和事中監管，完善協議管理退出機制。行政執法則側重事后監管，根據大數據進行針對性分析，具有震懾性效果。行政執法與協議管理兩者互有不同、相互補充、協作監管。二是完善信用管理體系，推進縱深監管。加強信用體系建設，是規范服務行為、強化基金使用“維穩”力量、實現醫保監管關口前移的一項監管機制創新。在醫療保障領域，行政監管和協議管理結果屬于信用管理的納入范疇，信用管理還包括承諾及其履行情況等，因此信用管理是對協議管理和行政監管的集成與拓展，通過完善信用體系建設，深化行政監管結果運用，進一步將監管對象延伸至醫藥機構相關從業人員。建議通過進一步深化醫保信用體系建設試點改革，加快成果復制與經驗推廣,建立健全參保人、參保單位、定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保護士、醫保藥師、醫藥生產和經營企業等9類主體的指標體系，實現醫療保障領域主體信用評價全覆蓋，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類監管，開展聯合獎懲，促進醫保治理能力現代化。三是加強部門聯動執法。醫保監管對象由衛生健康、市場監管、審計等不同部門主管，同時還涉及紀檢、公安、檢察、法院等部門。應建立并完善部門間聯合行動、協同監管的綜合監管制度，大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，做好行紀銜接與行刑銜接，促進監管結果的協同運用，提高監管效能。 (ZGYB-2022.09)

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