急性下壁心梗的犯罪血管如何確定
冠狀動脈狹窄與閉塞引起心肌缺血與壞死 ， 呈區域性分布 ， 與病變冠脈給心肌供血的部位一致 ， 因此通過心電圖改變反推相關的罪犯冠脈的做法由來已久 。
隨著冠脈造影的大為普及 ， 病變診斷水平的大幅提高 ， 急性心梗病人PCI治療急劇增多 ， 人們對心肌梗死的罪犯血管的診斷更為精細 ， 心電圖改變與心肌梗死罪犯血管之間的關系更趨明確 。
急性心肌缺血及梗死時 ， 主要表現為ST段改變（抬高或壓低） ， 出現ST段改變的導聯對于定位及判斷心肌梗死的罪犯血管有重要意義 。
一.心臟下壁心肌的血供情況
不同個體解剖有差異 ， 給心臟下壁供血的后降支起源有三種情況：起源于右冠狀動脈分支的約占80% ， 起源于左回旋支分支者約占20% ， 還有少數病例前降支較長 ， 繞過心尖進入后室間溝為下壁供血 。
二.急性下壁心肌梗死心電圖表現與罪犯血管的關系
急性下壁心梗在心電圖上主要表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高 。 但由于后降支的起源不同而優勢血管不同（優勢血管為下壁供血） ， 下壁心梗可以是由于右冠狀動脈（RCA）或者左冠狀動脈回旋支（LCx）甚至左前降支閉塞所致 ， 其心電圖表現亦有不同 。
1.右冠優勢型時 ， 右冠在銳緣支發出前出現閉塞（圖1中B點）則下壁心梗伴有右室梗死；若在后降支（圖1中A點）閉塞則單純表現為下壁梗死 。

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（1）右冠狀動脈閉塞引起的ST向量的改變 ， 較左回旋支閉塞所引起的改變更偏向右側（圖2） ， 靠近Ⅲ導聯 ， 并且Ⅲ導聯探查電極向右向下 。 因此 ， 在心電圖上表現為Ⅲ導聯ST段抬高比Ⅱ導聯更明顯 ， 且通常會出現Ⅰ導聯及aVL導聯ST段的下移（常常下
移≥1mm）（圖3） 。

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（2）當右冠狀動脈近端閉塞時 ， 會出現右心室缺血或者梗死 ， 這會使ST向量方向轉向右前下方 ， 位于右胸前壁的導聯如V3R、V4R（通常也包括V1）導聯會出現ST段抬高 。 V4R是最常用的右胸導聯 ， 對判斷下壁梗死是否合并右心室梗死 ， 鑒別右冠脈與回旋支閉塞及確定右冠脈近端或遠端閉塞均具有重要意義 ， V4R導聯ST段抬高更多見于右冠狀動脈近端閉塞 。 應當認識到 ， 與下壁梗死時Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高的持續時間相比 ， 右心室梗死時右胸導聯ST段抬高的持續時間相對較短 。 如伴V1導聯ST段抬高 ， 提示右冠近端病變并且可能有右室梗死 。 如伴aVR導聯ST段下移 ， 亦提示右冠近端病變 。 間隔性q波（I、aVL、V5、V6）減小或消失 ， 對下壁合并右室梗死有一定診斷意義 ， 也是預示右冠狀動脈近端病變和右室功能的良好指標 。
（3）合并緩慢性心律失常提示右冠狀動脈病變 。
因為60.9%的竇房結供血 ， 以及90.3%的房室結血供來自右冠狀動脈 ， 當下壁急性心肌梗死出現嚴重緩慢性心律失常（房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏等）時 ， 罪犯血管常為右冠狀動脈 。
2.當左冠狀動脈回旋支閉塞時 ， ST向量比右冠脈閉塞時更偏向左側（圖4） ， 而Ⅱ導聯指向左下方 ， aVL導聯對著高側壁 ， 所以Ⅱ導聯ST段抬高比Ⅲ導聯更明顯 ， 而Ⅰ、aVL導聯ST段可以不變（為等電位線）或者抬高（圖5） ， V1導聯可出現R波抬高 。

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