┃來源：中國醫療保險夢瑤門診慢性病、門診特殊病、門診規定病種、門診特定病種、門診特定...|新形勢下，加強門診慢特病保障要做好哪些工作？

2026-04-29

┃來源：中國醫療保險夢瑤
門診慢性病、門診特殊病、門診規定病種、門診特定病種、門診特定病種、門診大病、門診規定病種、門診統籌病種……
這些看似相差無幾，但細究起來又會發現些許差別的概念，其實是我國不同地區對一些醫療費用負擔高、診斷明確、有社會影響、能在門診治療，在醫保統籌基金的可負擔范圍內受統籌基金保障的疾病（主要為慢性病、重大疾?。┗蛘咧委煼绞降亩x 。本文將其統一界定為門診慢性病和特殊疾病，簡稱“門診慢特病” 。

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為什么說做好門診慢特病醫療保障工作十分重要？
根據《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》，慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。慢性病不僅是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，也正在成為醫療資源和醫保基金的主要消耗者。而據《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》，雖然我國居民健康意識逐步增強、重大慢性病過早死亡率逐年下降，但慢病防控工作仍面臨巨大挑戰。 2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡88.5% ，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡比例為80.7% 。
造成這一現狀的因素有很多：
首先，受近年來生活習慣、環境變化的影響，部分慢性病的發病率明顯上升。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為27.5% ，糖尿病患病率為11.9% ，高膽固醇血癥患病率為8.2% ， 40歲及以上居民慢性阻塞性肺疾病患病率為13.6% ，與2015年發布結果相比均有所上升。居民癌癥發病率為293.9/10萬，仍呈上升趨勢。
其次，隨著我國經濟社會發展和衛生健康服務水平的不斷提高，重大慢性病過早死亡率逐年下降。例如2019年，我國居民因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等四類重大慢性病導致的過早死亡率為16.5% ，與2015年的18.5%相比下降了2個百分點，降幅達10.8% 。我國癌癥5年生存率在近十年來也已經從30.9%上升到40.5% 。
【┃來源：中國醫療保險夢瑤門診慢性病、門診特殊病、門診規定病種、門診特定病種、門診特定...|新形勢下，加強門診慢特病保障要做好哪些工作？】再者，居民人均預期壽命不斷增長，慢性病患者生存期的不斷延長，加之人口老齡化壓力進一步增加，這些因素都將導致我國慢性病患者基數不斷擴大。
在這種情況下，一方面應強化慢性病早期篩查和早期發現，推動由疾病治療向健康管理轉變，從源頭上降低慢性病發病率；另一方面，對于已經發生的慢性病，應推動建立以基層醫療機構為基礎的分級診療制度，加強醫療保障尤其是門診保障，降低慢病患者醫療費用負擔的同時，提高醫保基金使用效率。

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門診慢特病醫療保障管理的四個核心問題
結合各地現有政策來看，門診慢特病醫療保障管理的四個核心問題分別是病種管理、認定管理、就醫管理和結算管理四個方面。其中，病種管理和認定管理分別限定了疾病和患者的準入資格，就醫管理則對患者的就醫購藥行為進行規范，結算管理規定了醫保對患者和醫療機構的支付方式。每一方面都與患者個人的醫療費用負擔和統籌基金的支出風險息息相關，并會顯著影響政策實施效果。
1.病種管理

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