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┃來源：中國醫療保險 夢瑤門診慢性病、門診特殊病、門診規定病種、門診特定病種、門診特定...|新形勢下，加強門診慢特病保障要做好哪些工作？( 二 )


病種管理即如何界定能夠納入醫保門診統籌支付范圍的病種 ， 包括病種類型和具體準入標準 。 目前各地尚未統一界定門診慢特病的概念 ， 國家層面也尚未出臺專門針對門診慢特病的醫保政策 ， 但絕大多數統籌地區根據本地區實際出臺了具體保障范圍 ， 其形式可能為在省定病種統一規范的基礎上進行增補 ， 或者直接指定地方自行規范 。 并且由于受到各地基本醫保制度結構（如是否全面建立了門診統籌制度）以及基金承受能力的影響 ， 各統籌地區的病種數量、準入標準都存在差異 。
但值得注意的是 ， 目前多數地區對門診慢特病的管理模式為“按病種保障” ， 這可能導致一定程度的“病種歧視” 。 當患者所患疾病未被及時納入保障范圍、但門診醫療費用仍然較高 ， 不僅會增加患者個人負擔 ， 并且有可能誘導更多住院治療行為的產生 ， 同樣不利于醫?；鸬暮侠硎褂?。
2.認定管理
門診慢特病的認定是指由認定機構根據認定標準 ， 通過規定的認定方式 ， 評斷參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及其能否享受門診特殊疾病待遇的行為 。
各地的認定標準和認定方式都不統一 ， 但總體來看大致可以歸為幾類 。 其中認定標準大致可以分為有定性和定量兩種表述方式 ， 定性表述僅對病種的鑒定標準做籠統描述 ， 而定量表述還會在此基礎上增加臨床指標等具體的定量規定 。 認定方式則通常包括以定點醫療機構為主的分散認定和以醫保經辦機構為主的集中認定 。 前者在實踐中效率更高 ， 并能保證認定結果的權威性 ， 后者能夠避免認定造假；加強醫保部門對門診慢特病的管理 。 兩者各有優劣 ， 并不能說哪種方式一定更合理 ， 而隨著近兩年各地不斷優化醫保經辦服務 ， 目前已經部分統籌地區實現了兩者的有機整合 ， 建立了“分散認定為主、集中認定為輔”的綜合認定方式 ， 并借助互聯網手段 ， 通過患者線上提交資料、專家線上認定的方式提高認定工作的效率和便捷性 。
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3.就醫管理
從各地具體實踐來看 ， 門診慢特病的就醫管理一般實行憑證就醫、定點就醫 。 其中憑證就醫要求參保患者具備門診慢特病待遇資格后 ， 需要在就醫購藥時出具相關憑證才能獲得待遇；定點就醫則指要求門診慢特病患者應當在醫保部門指定或者自己選定的定點醫藥機構獲取醫藥服務 。 這種管理方式一方面能夠對患者就醫行為進行規范 ， 另一方面也能夠更好地控制基金支出風險 。
此外 ， 近兩年迅速發展的“互聯網+”為門診慢特病就醫管理提供了新思路 ， 尤其在新冠肺炎疫情之后 ， 越來越多的地區探索實施基于互聯網的管理模式 ， 如支持互聯網醫療機構針對部分病程較穩定的門診慢特病開展線上復診 ， 并將線上復診的診查費、藥費納入醫保支付范圍 ， 實行門診慢病處方外配 ， 送藥上門 。 這些舉措為廣大門診慢特病患者的就醫購藥提供了極大便利 。
4.支付管理
支付管理主要包括支付范圍和支付方式兩方面 。 支付范圍上 ， 各地一般要求參?；颊叩脑\療、檢查、用藥必須在基本醫保三項目錄范圍內 ， 且屬于門診慢性病治療、檢查所必需的 ， 醫保統籌基金才給予支付 。 支付方式上 ， 主要有按項目付費和按病種定額付費兩種 。 其中按項目付費屬于較傳統的支付方式 ， 一般針對所有門診慢特病統一設置起付線、報銷比例和封頂線；按病種定額付費則是根據病種分別設定標準待遇 ， 如分別針對高血壓、腎透析設置不同門診醫保支付限額 。 此外 ， 部分地區還會要求參?；颊呦仁褂脗€人賬戶中的資金支付 ， 待賬戶資金使用完后方可獲得統籌報銷 。