入院查體：喘息貌 ， 全身水腫性紅斑 ， 皮溫稍高 ， 壓之褪色 。 雙肺呼吸音粗 ， 左下肺呼吸音稍低 ， 未聞及干濕性啰音 。 心率82次/分 ， 律齊 ， 無雜音 ， 雙下肢無凹陷性水腫 。
診斷：1.過敏性哮喘2.肺炎3.慢性自發性蕁麻疹4.過敏性鼻炎
診療經過
入院后血常規示WBC12.67×109/L ， CRP17mg/L ， 生化檢測、心電圖正常 ， 給予“比阿培南”、“甲強龍80mg靜點”、“吸入用布地奈德混懸液霧化吸入”、“腎上腺素0.5ml肌注”、“多索茶堿”后喘息稍好轉 ， 全身紅斑仍反復發作 ， 血氣分析提示低氧血癥 ， 測量外周血氧飽和度92% 。 因經靜脈糖皮質激素和吸入型β受體激動劑治療后 ， 仍不能有效控制患者的喘息癥狀 ， 建議使用奧馬珠單抗皮下注射治療 ， 經患者及其家屬同意后 ， 根據其治療前測定的總IgE187IU/ml和體重（70kg） ， 給予奧馬珠單抗治療300mg注射 ， 同時進行心電監護 。 注射奧馬珠單抗后 ， 患者喘息明顯緩解 ， 軀干、四肢紅斑消退 ， 血氧飽和度恢復正常 ， 瘙癢消失 ， 無不適反應 。 患者激素逐漸減量后出院 ， 規律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑2吸[含布地奈德（160μg/吸）和富馬酸福莫特羅（4.5μg/吸）]bid ， 西替利嗪10mgqd ， 鹽酸非索非拉定60mgbid ， 每4周門診給予奧馬珠單抗300mg注射 。 患者肺功能恢復正常 ， 無活動受限 ， 未再次出現喘息急性加重 ， 軀干四肢偶有瘙癢 ， 但未有皮疹 。
討論
重癥哮喘是由Th2細胞和固有淋巴細胞2型（ILC2）細胞主導的2型（T2）炎癥 。 在過敏性疾病患者中 ， 淋巴結和氣道黏膜中的B淋巴細胞通過IL-4誘導的抗體重組、Ig類型轉換 ， 導致大量IgE的產生[1] 。 IgE能通過高親和力IgE受體（FcεRI）與各種免疫細胞結合 ， 其中肥大細胞和嗜堿性粒細胞在接到信號傳遞后會脫顆粒 ， 釋放大量的炎癥介質 ， 在皮膚上表現為蕁麻疹癥狀 ， 而朗格漢斯細胞和炎性樹突狀表皮細胞通過該受體進行IgE介導的抗原內化以進行抗原呈遞[2,3] 。 IgE及其受體介導的抗原呈遞激活淋巴系統內的T細胞 ， 導致活化的Th2細胞擴增 ， 擴大過敏性炎癥的級聯反應 。 樹突狀細胞上與FcεRI結合的IgE在穩定狀態下也能起到免疫監視作用[4] 。 因此 ， IgE在多種過敏性疾病中的變應原誘導的炎癥過程中起著核心作用 ， 是治療的重要靶點之一 。
奧馬珠單抗是一種重組人源化克隆抗體 ， 可與IgE結合并阻斷IgE與FcεRI（高親和力IgE受體）結合 ， 從而減少可觸發過敏級聯反應的游離IgE量 。 盡管目前尚不完全清楚奧馬珠單抗如何在各種疾病中發揮特異性作用 ， 但有專家認為 ， 這種生物制劑通過與循環IgE結合發揮作用 ， 從而導致游離IgE水平降低和IgE受體下調 ， 最終的生物學結果是阻止肥大細胞或嗜堿性細胞激活和介質釋放 ， 從而導致過敏級聯反應的中斷[5] 。
本例患者過敏性哮喘及慢性蕁麻疹病史多年 ， 經吸入性糖皮質激素、長效β2受體激動劑和大劑量抗組胺藥物治療后 ， 仍不能有效控制癥狀 ， 且近年來出現急性加重 ， 大劑量激素及腎上腺素使用后效果不佳 。 患者治療前血清總IgE187IU/ml ， 體重70kg ， 我們給與奧馬珠單抗300mg治療 ， 每4周給藥一次 ， 取得良好效果 。 患者用藥后效果明顯 ， 無不適反應 。 在多種傳統治療失敗后 ， 奧馬珠單抗治療有效 ， 證實了該生物制劑在治療高IgE水平和伴有過敏性共病的重癥哮喘方面的有效性 ， 為治療嚴重的過敏性疾病、對其他治療措施無效或存在該治療禁忌證的患者提供了一個安全和有效選擇 。
參考文獻
[1]AltinJ,ShenC,ListonA.UnderstandingthegeneticregulationofIgEproduction[J].BloodRev,2010,24(4-5):163-9.

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