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糖尿病外周血管病變的診斷與治療( 二 )


1）脂代謝紊亂
糖尿病閉塞性動脈硬化癥主要是由于動脈粥樣硬化斑塊堵塞血管腔動脈中層及內膜鈣化所致 。病理檢查發現硬化斑塊主要成分是膽固醇，膽醇脂磷脂和甘油三脂等 。所以一般認為高膽固醇高低密度脂蛋白血癥及高密度脂蛋白降低是動脈硬化最主要的致病因素，甘油三酯能否促使動脈硬化雖有爭論，但由于其是動脈硬化斑塊組成成分之一，其作用不能完全排除 。
2）內分泌失調 激素調節異常
糖尿病患者，內分泌失調，激素代謝異常 。高胰島素血癥及低胰島素血癥均可導致高脂血癥，尤其是高甘油三酯與低高密度脂蛋白血癥，高胰島素血癥可促進甘油三酯合成，使血濃度增高，低胰島素血癥可促進中性脂肪分解，使甘油三酯血濃度增高，加速動脈粥樣硬化 。
3）動脈壁內皮損傷
動脈內膜的損傷造成對大分子物質屏障作用的改變，對大分子物質的通透性增強，便于脂蛋白的浸潤，或由于損傷使內膜脫落，結締組織暴露，血小板黏附聚集，并釋放出血小板因子，血漿脂蛋白及其它成分，，刺激損傷部位的平滑肌發生細胞增殖，細胞外基質聚集和汁脂沉積促使動脈硬化的發生 。糖尿病酮癥，高血壓，高血脂均是動脈內皮的損傷因素
4）血小板聚集黏附力增強
糖尿病患者糖蛋白(vWF)因子增多，可促進血小板聚集黏附于損傷的內皮層 。血栓素(TXA2)具有強烈的收縮血管和增強血小板聚集作用，能促進凝血和血栓形成 。當動脈內皮細胞受損，內皮下層膠原纖維暴露，就能激活磷脂酶A2,使血小板膜上的磷脂分解為花生四烯酸，其通過血小板內血栓素合成酶作用使其生成血栓素 。血漿血栓素濃度增高 。而前列環素(PGI2) 具有擴張血管和拮抗血小板聚集的作用，可減少血小板黏附在血管壁形成血栓，而糖尿病患者的前列環素是減低的 。結合糖尿病患者的纖維蛋白溶解活力下降，綜合因素加速了血栓形成，促進了大血管病變發展 。
5）微血管病變及微循環障礙
以上諸因素同樣可造成微血管狹窄或阻塞，微循環障礙，使血流動力學發生改變，免疫功能不足以及炎癥刺激等，均可促進大血管病變的發生 。
6）其他
高血壓，高脂飲食，肥胖，吸煙，運動減少及遺傳因素等對動脈粥樣硬化的發生有促進或協同作用 。
二  診斷與鑒別診斷
一）診斷
1）糖尿病患者血糖控制不滿意伴有高血脂，早期患肢發涼，易疲乏及間歇性跛行 。后期趾，足靜息痛 ?；贾珷I養障礙，膚色蒼白，干而無汗，皮溫降低，感覺減退，趾甲增厚變形，肌肉萎縮 。有時沿動脈徑路可聞及收縮雜音 。病變遠端動脈搏動減弱或消失，重者潰瘍，壞疽 。
2）肢體間斷性測壓，動脈波形分析，經皮氧分壓測定等檢查，有助于判斷動脈閉塞的部位及程度 。
3）累及頸動脈者在頸動脈分叉處可聞及雜音，或有頭昏，眩暈，反復TIA表現 。
4）踝/臂血壓指數：比值小于0.9，肢體位置試驗陽性，提示下肢動脈供血不足 。
5）彩色多普樂超聲檢查：可發現下肢動脈內斑塊，狹窄，血液流速加快，流量減少，并可明確其部位 。
6）動脈造影檢查：可明確診斷并直接觀察血管腔狹窄或阻塞的部位 。是指導治療的最可靠的診斷方法 。
二）鑒別診斷
糖尿病外周血管病變 血栓閉塞性脈管炎  急性動脈栓塞
性別 男女區別不大 男性為主（約98%） 男女區別不大
年齡 中老年 中青年  年齡不限
吸煙史  可有 》70% 不明確
受累血管  大小動脈，下肢足96% 中小動靜脈，下肢多見  下肢多見
病理變化  動脈粥樣硬化 管腔狹窄  動靜脈慢性炎癥  炎癥改變