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餐后血糖增高型2型糖尿病藥物干預的研究及臨床實施

2型糖尿病患者由于胰島素分泌不足伴胰島素抵抗 ， 餐后胰島素分泌峰值延遲 ， 胰升糖素不下降 ， 肝糖產生及周圍組織糖利用異常 ， 致餐后高血糖 。餐后血糖的急劇增高可引起氧化應激的增多 ， 引起急性毒性反應 。持續的HbA1c升高 ， 糖基化產物沉積于終末器官 ， 引起大血管、微血管并發癥 。目前 ， 有研究證實[1]餐后高血糖的急性高峰或高位平臺比持續中等水平的HbA1c具有更大的毒性作用 ， 血糖濃度越高 ， 與組織器官內的葡萄糖濃度差越大 ， 對組織的損害越嚴重 。DECODE研究[2]證實餐后2小時血糖是心血管死亡率的獨立高危因素 。Pacific and Indian Ocean研究證實[3]餐后2小時血糖升高可使死亡率加倍 ， 空腹血糖升高與死亡率無此相關性 。Diabetes Intervention Study研究[4]結果提示只有餐后血糖與心肌梗塞發病率和死亡率相關 ， 空腹血糖無此相關性 。The Rancho-Bernardo Study結果發現[5]餐后2小時血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件發生率升高2倍 。因此有效控制餐后高血糖在糖尿病治療中顯得尤為重要 。瀘州醫學院附屬醫院內分泌科徐勇
臨床上控制餐后高血糖的非藥物方法有:(1)在飲食總量控制的基礎上少量多餐;(2)進食升糖指數低的食物 ， 食物中增加植物纖維; (3)運動鍛煉改善胰島素抵抗 。
在所有降糖藥物中 ， 目前控制餐后血糖的藥物主要包括非磺脲類促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、胰島素以及二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)衍生物 。
非磺脲類促胰島素分泌劑
非磺脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈是第一個上市的此類藥物 ， 能特異性地影響早期胰島素釋放 ， 這類藥物和胰島β細胞結合的作用位點和動力學與磺脲類不同 ， 雖然結果均抑制鉀通道而引起胰島素分泌釋放 ， 但這些藥物僅影響早期的胰島素 ， 因為這一原因及其半衰期短 ， 故必須于臨餐前服用方能發揮快速而短時的促胰島素分泌作用 。根據HbA1C水平所反應的療效 ， 研究提示瑞格列奈治療2型糖尿病至少與格列本脲和格列吡嗪療效相當 。與大多數磺脲類藥物相比 ， 瑞格列奈較少引起體重增加和低血糖 ， 可作為單獨應用 ， 也可與二甲雙胍、噻唑二酮類藥物及胰島素聯用 。由于瑞格列奈主要在肝臟代謝 ， 所以特別適合老齡及腎病患者[6] 。
α-葡萄糖苷酶抑制劑
α-葡萄糖苷酶抑制劑是目前廣泛應用的一類對餐后血糖特別有效的口服降糖藥 ， 臨床常用的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇 ， 三者的降糖作用無明顯差別 。α-糖苷酶抑制劑主要通過選擇性抑制小腸刷狀緣中的葡萄糖苷酶 ， 延緩糖類的消化 ， 減慢其吸收 ， 從而降低餐后的血糖升高 ， 同時降低餐后高胰島素血癥 ， 減輕餐后甘油三酯的升高 ， 減少血糖波動 ， 如果飲食中碳水化合物的熱能占50%以上 ， 則降糖效果更為明顯 。阿卡波糖主要抑制α-淀粉酶 ， 作用與大分子多糖的消化過程；已有研究[7]證實阿卡波糖還可增加胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌 ， 使B細胞分泌胰島素的輕微缺陷得到恢復 ， 但此作用是否有助于降低餐后高血糖尚不明確 。伏格列波糖和米格列醇選擇性地抑制雙糖水解酶（麥芽糖酶、蔗糖酶） ， 是雙糖分解為單糖的過程受阻 。由于這種抑制作用是可逆的（α-糖苷酶抑制劑與α-糖苷酶結合數小時后又自行解離） ， 所以碳水化合物向葡萄糖的轉化僅僅是推遲 ， 而不是完全阻斷 。α-糖苷酶抑制劑主要適用于口服降糖藥治療后或單純飲食治療后以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者 ， 尤其是肥胖者及老年人 。對于空腹、餐后血糖均升高的患者 ， 可與其他口服降糖藥或胰島素合用 。該藥能降低糖耐量損害患者向糖尿病轉化的風險 ， 故可用于對其的干預治療 。單獨應用AGI不會引起低血糖 ， 其不良反應為腹脹、腹痛與腹瀉 ， 部分患者不能耐受 。該類藥物在腸道吸收甚微 ， 故幾乎無全身毒性不良反應 。但對嚴重肝、腎功能不全者仍慎用 ， 不宜用于有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者 。