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子宮肌瘤治療原則( 二 )


7.宮腔鏡下手術：有癥狀的黏膜下肌瘤、突向宮腔的肌壁間肌瘤首先考慮行宮腔鏡手術 。主要適應月經過多、異常子宮出血、黏膜下肌瘤或向宮腔突出的肌壁間瘤，直徑<5cm 。
8.子宮肌瘤的其他微創手術包括微波、冷凍、雙極氣化刀均只適合于較小的黏膜下肌瘤；射頻治療、超聲聚焦也有其獨特的適應范圍，并非所有肌瘤的治療均可采用 。子宮動脈栓塞也有其適應范圍 。總之，各種治療各有利弊，有其各自的適應證，每種方法也不能完全取代另一種方法，更不能取代傳統的手術治療，應個體化的選用 。有關效果、副作用和并發癥尚有待于進一步的觀察，不能過早或絕對定論 。
四、妊娠合并子宮肌瘤的治療原則
1.早孕合并肌瘤：一般對肌瘤不予處理而于定期觀察，否則易致流產 。如肌瘤大，估計繼續妊娠易出現并發癥，孕婦要求人工流產或屬計劃外妊娠則可終止妊娠，術后短期內行肌瘤剔除術或人流術同時行肌瘤剔除術 。
2.中孕合并肌瘤：通常認為無論肌瘤大小、單發或多發，宜首選嚴密監護下行保守治療 。如肌瘤影響胎兒宮內發育、或發生紅色變性，經保守治療無效；或瘤蒂扭轉、壞死，瘤體嵌頓，出現壓迫癥狀則行肌瘤切除術，手術應在孕5個月之前進行 。不能保守治療者，必要時妊娠期子宮切除術 。
3.孕晚期合并肌瘤：通常無癥狀者可等足月時行剖宮產術，同時行肌瘤剔除術 。有癥狀者先予保守治療等到足月后處理 。
4.產褥期合并肌瘤：預防產后出血及產褥感染 。肌瘤變性者先保守治療，無效者剖腹探查 。未行肌瘤剔除者定期隨訪 。如子宮仍大于10孕周，則于產后6個月行手術治療 。
5.妊娠合并肌瘤的分娩方式：肌瘤小不影響產程進展，又無產科因素存在可經陰道分娩 。若出現胎位不正，宮頸肌瘤，肌瘤嵌頓，阻礙胎先露下降、影響宮口開大，孕前有肌瘤剔除史并穿透宮腔者，B超提示胎盤位于肌瘤表面，有多次流產、早產史，珍貴兒則可放寬剖宮產指征 。如肌瘤大、多發、變性，本人不愿保留子宮，可行剖宮產及子宮切除術 。肌瘤剔除術后妊娠的分娩方式，由距妊娠、分娩間隔時間，肌瘤深度、部位、術后恢復綜合考慮 。臨床多數選擇剖宮產，也可先行試產，有子宮先兆破裂可行剖宮產 。
6.剖宮產術中對肌瘤的處理原則：剖宮產同時行肌瘤剔除術適合有充足血源，術中技術嫻熟，能處理髂內動脈或子宮動脈結扎術或子宮切除術，術前應B超了解肌瘤與胎盤位置以決定切口位置及手術方式 。術中一般先作剖宮產，除黏膜下肌瘤外，先縫合剖宮產切口，然后再行肌瘤剔除術 。肌瘤剔除前先在瘤體周圍或基底部注射縮宮素 。
五、子宮肌瘤與不孕的治療原則
年齡<30歲，不孕年限<2-3年，漿膜下或肌壁間肌瘤向漿膜突出，不影響宮腔形態，無月經改變，無痛經，生長緩慢者，輸卵管至少一側通暢，卵巢儲備功能良好，可隨訪6-12個月 。期間監測排卵，指導性生活，對排卵障礙者可用促排卵藥物助孕 。年輕、不孕年限<2年，尚不急于妊娠，卵巢儲備功能良好，但有月經多、痛經，子宮如孕10-12周大小等可先考慮藥物治療，使肌瘤縮小改善癥狀 。手術治療有肌瘤剔除術，術后建議避孕一年；黏膜下肌瘤宮腔無損者避孕4-6個月后考慮妊娠 。妊娠后加強管理，警惕孕中、晚期子宮破裂，放寬剖宮產指征 。
六、子宮肌瘤不孕者的輔助生育技術
小型肌瘤、宮腔未變形者，一般可采用IVF-ET 。國外均有不少報道：漿膜下肌瘤對體外受精無不良影響已得到共識 。輔助生育的ICSI技術對漿膜下肌瘤者胚胎種植率和臨床妊娠率無危害作用 。有關行輔助生育技術前子宮肌瘤不孕者是否先作肌瘤切除術，尚無統一意見 。有認為手術后可增加妊娠機會；也有認為增加胚胎移植數，可有較滿意的效果 。我國應結合國情慎重對待 。