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node|竇性心律：沒你想得那么簡單( 二 )


好了 ， 手握一份心電圖 ， 各位對照 3 位著作的描述 ， 一一判斷 ， 是否為竇律自然可知 ， 但這是不切實際的 。
首先不說上述描述字數實在不少 ， 而且幾位大師的描述也不是完全一致 ， 那么我們該如何融會貫通 ， 見招拆招 ， 做到一目了然呢？首先我們熟悉下心電圖的額面 6 軸和水平 6 軸系統 ， P 波的極性和此密切相關（圖 2） 。

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圖 2 心電圖的額面 6 軸及胸導聯系統
【node|竇性心律：沒你想得那么簡單】由圖可以看出 ， II 導聯為 60° ， 多數的 P 波電軸為 45-60° ， 因而竇 P 在 II 導聯一定是正向的 ， 且因 P 波電軸和其最接近 ， II 導聯 P 波振幅一定最高 ， aVR 方向和 P 波方向恰好背道而遲 ， 其 P 波一定是倒置的 。 I 導聯 P 波也是正向 ， 但其振幅常常低于 II 導聯 。 III、aVF、aVL 均可正可負 。
所以在額面電軸上 ， 如發現 II 導聯、aVR 導聯、I 導聯不符合上述規律 ， 則可以直接判定其為異常節律 。 再看胸導聯 ， 因 P 波先激動右心房 ， 后激動左心房 ， 而 V1 導聯靠右 ， 常為先正后負的雙向 ， V4-V6 在左側靜靜地等待竇房結激動的到來 ， P 波自然直立 。
各位看官 ， 結合上述 6 軸系統的理解和記憶 ， 是否讓您了然于胸了呢？
竇性心律是否就一定是正常心律？
高逼格的話可以這樣說 ， 竇性心律是正常心律的必要且不充分條件 。 翻譯過來就是 ， 不是竇性心律 ， 一定不是正常心律；是竇性心律 ， 也不一定是正常心律 。
1. 心房以外的傳導異常導致的異常心律：
正常心律的要求還是很嚴格的 ， 涵蓋了竇房結、房室結、希氏束各個部位的傳導 ， 包括了心房、交接區、心室各個區域的激動 。 而竇性心律只決定了激動起源自正常的竇房結 ， 且在心房內的激動是正常的 ， 并不能保證其余部分是正常的 ， 如圖 3 ， P 波符合上述竇性 P 波的所有描述 ， 肯定是竇性心律無疑 ， 但絕不是正常心律 。 其他心房以外的傳導異常導致的異常心律還包括其他類型的房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等 。

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圖 3 III 度房室傳導阻滯
2. 合并其他異位節律導致的異常心律：
竇房結占領了心房 ， 但心臟還有心室 ， 其他異位的節律點控制了心室 ， 心房心室各自為政而分離（圖 4） ， 此種情況包括室速、加速性室性自主節律等 。

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圖 4 房室分離
3. 竇房結本身病變導致的異常節律：
（1）正常竇房結頻率在 60~100 次/分 ， 低于此范圍常為竇性心動過緩 。 竇性心動過緩是竇性節律 ， 但是也可以是異常節律 ， 它可以是生理性的 ， 也可以是病理性的 。 如訓練有素的運動員 ， 心率可以低至 30~40 次/分 。 而有的患者白天清醒狀態下心率僅有 30~40 次/分 ， 如伴有乏力、活動耐量減低等癥狀 ， 需要植入起搏器治療 。
（2）高于上述范圍的竇性心律稱為竇性心動過速 ， 同樣為竇性心律 ， 但是不一定是正常心律 。 竇速常為繼發性 ， 興奮、發熱、貧血、應激等等?？蓪е赂]性心動過速 ， 去除誘因是主要治療手段 。 當然也有部分年輕女性 ， 出現持續性心動過速 ， 100~120 次/分之間 ， 伴有心悸、胸悶等癥狀 ， 甚至超聲提示心臟擴大 ， 被診斷為不良竇速 ， 其機制考慮和竇房結與心房之間形成折返有關 。