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node|竇性心律：沒你想得那么簡單( 三 )


（3）竇房結本身病變導致的節律異常還包括竇房傳導阻滯、竇停、竇性心律不齊等 ， 加上癥狀性竇緩及慢快綜合征 ， 統稱為病態竇房結綜合征 。 這些都是竇性心律 ， 但在心電圖的嚴格定義上說 ， 均為異常心律 。
要點小結
1. 竇性心律指起源自竇房結的心律 。
2. 結合額面 6 軸系統及胸導聯系統記憶：竇律時 II 導聯 P 波正向且振幅最高 ， I 導聯 P 波多為正向 ， 且振幅低于 II 導聯 ， aVR P 波一定負向 。 其他肢體導聯可正可負 。 V1 導聯 P 波常為正負雙向 。 V4-V6 導聯 P 波常為正向 。
3. 竇性心律只決定了沖動起源及在心房內傳導的正常 ， 并不能保證是正常心律 ， 也有諸多竇性而異常心律的情況 。

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漫話心律失常：預激綜合征合并房顫
房顫是臨床中最常見的心律失常 ， 總體人群發病率在 1%～2% ， 房顫是增齡性疾病 ， 在 80 歲以上患者中 ， 其發病率可達 6%～8% ， 而在 30 歲以下無結構性心臟病的患者中 ， 其發病率不足 0.1% 。 預激綜合征是一種先天性心臟發育異常 ， 由房室之間異常連接通道引起 ， 人群發病率約為 0.15% 。
對于無結構性心臟病的年輕人或青年人 ， 房顫和預激綜合征均不是高發病 ， 兩者如無相互影響 ， 遇到一起的概率應大概為 0.15%×0.1%= 0.00015% 。 而實際情況卻是在預激綜合征患者中有近 1/3 合并房顫 ， 和上面計算的概率明顯不符 ， 那么 ， 為什么預激綜合征總是遇到房顫呢？兩者之間到底有什么聯系？且讓我們從頭說起 。
（一）預激綜合征的原因和心電圖表現
預激綜合征發生的根本原因為心臟先天發育異常 ， 于房室之間出現了異常的傳導通路（篇幅限制 ， 本文只討論典型的房室旁路 ， 其他房束旁路、束室旁路等不在討論范圍內）（圖 1） ， 來自竇房結的激動 ， 除了通過房室結-希氏束-浦肯野纖維這條「正路」激動心室外 ， 還會通過旁路提前激動心室 ， 產生δ波 ， 引起 QRS 波增寬 ， 繼發心室復極的異常 ， 導致 ST-T 改變（圖 2） 。

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圖 1 心房激動除可經房室結下傳外 ， 還可經用異常的旁路（Kent 束）直接下傳心室

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圖 2 預激綜合征心電圖表現 ， 可見δ波 ， QRS 波增寬及繼發性 ST 段改變
（二）預激綜合征發生心動過速的機制
預激綜合征發生的心動過速均和額外的旁路有關 ， 按照其機制可分為折返性心動過速及非折返性心動過速（圖 3） 。 折返性心動過速環路的組成為房室結-希氏束和旁路 ， 按照前傳路徑的不同 ， 分為順向性房室折返性心動過速和逆向型房室折返性心動過速 。
沿房室結-希氏束前傳而沿旁路逆傳者稱為順向型房室折返性心動過速 ， 心電圖表現為窄 QRS 波室上性心動過速（圖 3A 及圖 4） 。 沿旁路前傳而沿希氏束-房室結逆傳者稱為逆向型房室折返性心動過速 ， 表現為寬 QRS 波的室上性心動過速（圖 3B 及圖 5） 。 預激綜合征時發生的非折返性心動過速 ， 最常見的便是房顫沿旁路前傳 ， 少見者也有房撲、房速沿旁路前傳者（圖 3C） 。

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圖 3 預激綜合征發生的心動過速（從左到右分別為 A、B、C）
注：上圖示意預激綜合征時心律失常機制 。 A 圖為順向型房室折返性心動過速 。 B 圖為逆向型房室折返性心動過速 。 C 圖為非折返性心動過速 ， 最常見為房顫沿旁路前傳 。 AVN 代表房室結 ， HB 代表希氏束 ， RB 代表右束支 ， LB 代表左束支 ， BT 代表旁路 。