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子宮肌瘤微創手術與術后再妊娠期間子宮破裂

子宮肌瘤微創手術與術后再妊娠期間子宮破裂
子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%，近年有呈現年輕化的趨勢 。雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但卻嚴重影響育齡婦女的身體健康和生活質量，也可導致不孕、自然流產、早產及難產 。對有癥狀、體積較大或生長迅速的子宮肌瘤，傳統的治療方法以手術為主 。近些年來，隨著婦科內鏡技術的快速發展和廣泛應用，子宮肌瘤的手術治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創手術治療方向發展，且生育前的子宮肌瘤剔除術增加，因而使得術后再妊娠的女性增多 。本期報道了幾例腹腔鏡肌瘤剔除術后妊娠時子宮破裂的病例 。結合這幾例病例報道，本文對相關問題進行闡述，提請廣大臨床工作者借鑒參考 。首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡診治中心夏恩蘭
一、子宮肌瘤手術治療的指征
子宮肌瘤的手術應有嚴格指征，即子宮大于妊娠10周，月經過多繼發貧血，有膀胱、直腸壓迫癥狀，肌瘤生長較快且保守治療無效 。對于尚未生育的女性，在排除導致不孕或反復流產等的其他因素后，均應手術治療 。
二、 子宮肌瘤的術式
治療子宮肌瘤的手術主要包括：1、腹腔鏡子宮切除術；2、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（LM）；3、宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）；4、阻斷子宮肌瘤血供的手術 。手術方式的選擇應根據肌瘤的大小、位置、數目、患者的年齡、癥狀、有無生育要求和意愿等多種因素綜合考慮，宜選擇操作簡單，創傷小，恢復快，不易產生并發癥或后遺癥的微創手術方法，并嚴格掌握各種治療方法的適應證和禁忌證 。手術醫師的技術和經驗，醫院的設備條件和麻醉等整體水平均為成功完成手術的保證 。本文主要討論與圍產醫學相關的后3種術式 。
（一）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術
【子宮肌瘤微創手術與術后再妊娠期間子宮破裂】1. LM的開創及改進：1979年Semm首次報道了漿膜下子宮肌瘤的LM手術，開創了LM的先河 。該手術在腹腔鏡下剝出肌瘤，修復子宮創面，用手動或電動粉碎機粉碎肌瘤，經腹部套管取出 。此術應用于臨床已20余年，但至今仍有爭議 。LM術保留了子宮，不影響卵巢血運，并保留了生育功能 。其優點為微創、恢復快、術后疼痛和粘連減少 。但對其適應證、生殖預后，特別是術后子宮破裂、術后復發率等問題，觀點并不一致 。LM是需要有縫合和取出組織等專門技術的高級腹腔鏡手術，盡管理論上LM是微創手術，但仍是高度侵入性的操作，切開包膜暴露肌瘤、修復肌壁、取出肌瘤三步均有難度，術后的高病率、高輸血率、產前和產時子宮破裂等無一不是對手術醫師技術的挑戰 。所以，LM要求由有經驗、熟練掌握內鏡縫合技巧的術者完成 。為減少LM的難度，1994年Nezhat報告了結合腹腔鏡手術和腹部小切口操作的腹腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術（LAM），該手術先在腹腔鏡下剝出肌瘤，再將套管的切口延長約4 cm，延長的腹部小切口作為取瘤的通路，粉碎并取出肌瘤，修復子宮創面 。LAM便于取出大的肌瘤和進行多層肌壁縫合，關閉瘤床，是用輔助的腹部小切口安全替代LM的方法 。其操作難度低于LM，子宮切口縫合較好，可防止愈合缺陷，手術時間可能縮短 。但不是微創手術，切口很難限于4 cm 。近年來，有學者嘗試使用無氣腹腔鏡(isobaric/gas-less laporoscopy)完成直徑較大的肌瘤剔除術,并取得了良好的療效 。無氣腹腔鏡與注氣腹腔鏡比較，其優點在于：（1）無二氧化碳灌注的相關并發癥；（2）手術主要使用開腹手術的器械，操作方便、縫合確切；（3）手術時間縮短、費用降低；（4）可以剔除直徑≥8 cm的肌瘤 。缺點在于缺少了氣腹對小血管的壓迫止血作用 。有文獻報道無氣腹腔鏡下可順利剔除10~20 cm的肌瘤，初步證實了其臨床的安全性和可行性，可能成為治療巨大肌瘤的一種微創手術方式 。機器人腹腔鏡問世后，Ascher-Walsh等比較了75例機器人腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（RLM）與開腹子宮肌瘤剔除術（TARM）的結果，兩組的肌瘤數目均≤3個 。RLM的手術時間較TARM明顯延長，但RLM組的出血量、術后1 d的血球壓積水平、恢復正常飲食的時間及術后發熱的發生情況等明顯少于TARM組，術中和術后的并發癥發生率差異無統計學意義 。RLM與LM相比，平均手術時間、出血量、術中及術后并發癥、住院時間等均無統計學差異 。尚未見有關RLM術后妊娠子宮破裂的報道 。最近Einarsson報道了單切口LM的可行性，甚至可剔除肌壁間肌瘤，手術應用雙向倒鉤縫合（bidirectional barbed sutures），此法不需打結，并且子宮切口的對合張力良好 。又為LM術提供了新的選擇 。