1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

子宮肌瘤微創手術與術后再妊娠期間子宮破裂( 二 )


2.  LM的適應證與禁忌證：意大利著名腹腔鏡專家Malzoni等[11]提出的LM的適應證如下：(1)術者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧; (2)壁間或漿膜下肌瘤最小直徑≥4 cm,最大直徑≤10 cm,以帶蒂肌瘤為宜; (3)肌瘤數目≤10個; (4)排除肌瘤惡變的可能 。禁忌證：(1)子宮有惡性腫瘤的征兆; (2)妊娠子宮; (3)直徑<3 cm的子宮肌壁間肌瘤,尤其是肌壁間多發性“碎石樣”小肌瘤，術中探查時容易遺漏; (4)多發性子宮肌瘤,肌瘤數目>10個; (5)瘤體過大，影響術野，一般瘤體超過12 cm不宜施術; (6)腫瘤生長部位特殊，手術困難，如宮頸部、闊韌帶內、近輸尿管、膀胱或子宮血管處等 。其中(5)和(6)為相對禁忌證 。子宮體積過大者，術前可用GnRH-a治療3個月或術中先阻斷子宮動脈（uterine artery occlusion, UAO（此內容如保留，請補充英文全稱）） 。有研究證明UAO不影響卵巢功能 。
3.LM切口與術中出血：Sizzi等前瞻研究了2050例LM 。37%用血管收縮劑，縱切口，0~1號poglactin縫合1~2層 。并發癥發生率11.0%（225/2050），其中最為嚴重的并發癥是出血（14例，6.8%） 。有學者指出子宮內血管為水平方向分布，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便于體內縫合 。
4.LM術后妊娠子宮破裂：無手術創傷的子宮在孕期、產時、產后發生破裂和穿孔的發生率為1/2500～1/1200 。LM術后妊娠子宮破裂的發生率約0.5%～1.5%，遠高于非LM者，也高于TARM 。在2004年以前，文獻中曾有15例LM術后妊娠子宮破裂的報道 。2004年意大利Malbert等報道了第16例LM術后子宮破裂 。此后自2005年到2009年，從Medline中又檢索到7例LM術后孕20~35周妊娠子宮破裂的報道 。這一現象已引起學界高度關注 。
對于LM術后妊娠婦女孕期及圍產期的監測，本期已有相關文章闡述 。現僅提出幾點在婦科手術中及術后應注意的事項，以預防術后妊娠時子宮破裂的發生：（1）單極電凝止血或電切開阻斷了供應血管區的血流，也可能導致肌瘤剔除部位愈合的不滿意，子宮薄弱導致切口裂開 。故建議少用電切，而以銳切替代，宜鏡下縫合或開腹小切口 。（2）認為肌瘤剔除掉創面較小且淺表，而不進行縫合 。2007年Parker等報道1例7年前腹腔鏡下以單極電刀剔除漿膜下肌瘤剔除11cm有蒂漿膜下肌瘤，未縫合，34W妊娠子宮破裂 ?？梢姼骨荤R縫合問題很重要，不只因為是一種止血方法，也因為縫合決定了以后妊娠時子宮壁的強度 ?？p合時重點在于確保漿膜層邊緣接近無張力，并且在子宮肌層中不形成血腫 。由于腹腔鏡縫合很難按層次對合，致使子宮肌層局部出現薄弱點，如張力加大（如妊娠）可引起子宮破裂 。（3）術后關注瘢痕愈合情況：Chang等用三維超聲評估LM術后子宮灌注和愈合情況，比較了術前、術后1和3周非手術區和肌層愈合子宮組織的PI、RI、子宮動脈收縮期血流速峰值、血管化指數、血流指數和血管化血流指數 。術后1周LM愈合區周圍出現高回聲區伴有豐富血流，子宮動脈RI、PI降低，非手術區血流明顯多于愈合區 。2例有血腫，呈低回聲，幾乎無血流 。到術后3個月，血流和子宮體積明顯減少，但有1例術前7 cm的肌瘤患者，術后還有11cm的低回聲區和組織灌注減少 。
5. 建議LM術后的避孕時間：術后近期妊娠，瘢痕組織愈合時間短，局部組織彈性差、炎細胞浸潤 。多數學者認為術后應避孕半年到1年 。
（二）宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）
1. TCRM的術前預處理和適應證：黏膜下子宮肌瘤的發生率約占子宮肌瘤的30% 。宮腔鏡除可切除黏膜下肌瘤外，還可切除壁間內凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤 。黏膜下肌瘤常合并慢性子宮內膜炎，惡性變（平滑肌肉瘤）的危險性較大，或有出血傾向 。術前應常規進行宮腔鏡檢查，除外惡性病變，必要時需宮腔鏡B超聯合檢查確定 。為預防宮腔鏡手術所特有的并發癥——體液超負荷和低鈉血癥性腦病，手術時間應嚴格限制在1 h以內 。所以，TCRM手術的子宮肌瘤不可過大，一般直徑≤5 cm為宜 。對＞5 cm直徑的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a類藥物進行預處理，使子宮肌瘤體積縮小，宮腔空間增大，血管再生減少，以減少TCRM術中出血，縮短手術時間，降低手術難度 。