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慢性心血管疾病的降脂治療，LDL-C水平越低越好嗎？


慢性心血管疾病的降脂治療，LDL-C水平越低越好嗎？
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目前 ， 我國心血管疾病的發病率、死亡率仍然呈現上升趨勢 。 動脈粥樣硬化是冠心病、卒中等動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要病理學基礎 ， 而血脂異常是動脈粥樣硬化的首要危險因素 。 加強血脂管理有利于控制心血管病危險因素 ， 對降低心血管疾病的發病率、死亡率和致殘率具有重要意義 。
在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC2021）上 ， 浙江大學醫學院附屬第一醫院的朱建華教授結合2019ESC/EAS血脂異常管理指南 ， 對慢性心血管疾病的降脂治療進行了總結 。
LDL-C與心血管疾病的聯系
國內外研究發現 ， 新生兒的LDL-C約為30mg/dL ， 無動脈粥樣硬化 。 兒童及青少年時期 ， LDL-C水平逐漸升高——2歲時LDL-C增加至70mg/dL ， 青少年時期增至110-120mg/dL ， 動脈粥樣硬化也隨之開始發生 。 此后 ， 脂肪條紋在長達幾十年的膽固醇積累、動脈壁增厚、局灶性病變形成和炎癥細胞增多的過程中 ， 逐漸演變成更復雜的病變 。
在健康人群中進行的研究發現 ， 隨著LDL-C水平升高 ， 動脈粥樣硬化發生率呈線性增加 。 LDL-C與ASCVD風險不僅有因果關系 ， 還存在累積效應 。 LDL-C的水平越高、暴露時間越長 ， ASCVD風險越高 ， 冠脈事件發生風險越大 。
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圖1LDL-C與心血管事件的聯系
研究證據表明 ， 盡早啟動降脂治療有利于減少心血管事件發生率 。 LDL-C水平越低、降低幅度越大 ， 斑塊消退的體積百分比越大 。 當患者的LDC-C降幅超過50%時 ， 動脈粥樣硬化斑塊開始逆轉 。
基于心血管風險分層的降脂策略
2019ESC/EAS血脂異常管理指南擴大了極高危人群的范圍 ， 并提出了更細致的高、中、低心血管風險分層（見表1） 。
表12019ESC指南的心血管風險分層
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如圖2所示 ， 心血管風險越高 ， 降脂治療就應該越積極 。
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圖2心血管風險分層及對應的LDL-C治療目標
根據FOURIER、ODYSSEYOUTCOMES等研究的結果 ， 2019ESC/EAS血脂異常管理指南提出了更為嚴格的LDL-C水平治療目標 ， 強調在極高心血管風險的二級預防患者中 ， 實現LDL-C＜55mg/dl和LDL-C從基線降低至少50％的“雙達標” 。
表2將LDL-C降至＜1.4mmol/L（55mg/dl）的獲益證據
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表32016vs2019ESC指南推薦的LDL-C目標值的變化
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降脂治療的指南推薦
1.不同降脂治療方案的降LDL-C強度
表42019ESC指南：不同降脂治療方案的降LDL-C強度
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2.降低LDL-C治療的指南推薦
【慢性心血管疾病的降脂治療，LDL-C水平越低越好嗎？】表52019年ESC指南關于降低LDL-C治療推薦
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3.有極高危ACS患者的血脂管理推薦
2018AHA/ACC膽固醇管理指南將極高風險ASCVD定義為：既往多次主要ASCVD事件或一次主要ASCVD事件合并多種高危因素 。
表6主要ASCVD事件及高危因素
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表72019年ESC指南關于伴有ACS患者的推薦
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