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從美國《通脹削減法案》看我國藥價形成機制

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2022年8月美國國會通過并由總統拜登簽署的《通脹削減法案》（以下簡稱《法案》）旨在通過減少財政赤字、降低消費成本、投資新能源等措施抑制美國的通貨膨脹 ， 其中包括了處方藥定價改革等內容 。 通過允許Medicare直接進行藥品價格談判 ， 壓低PartB、PartD單一來源的高價藥品價格、處方藥漲幅過快返款等措施 ， 控制和壓低藥品價格 ， 減少政府在醫保領域的財政支出 。 對此 ， 外界評論頗多 ， 褒貶不一 。
多年來 ， 法律限制政府與藥企議價 ， 藥品主要由市場自由定價 ， 雖然有利于激勵醫藥研發創新 ， 但也導致藥價高昂 。 而此次政府直接干預藥品價格 ， 是否預示著美國今后藥品定價機制會發生改變？對美國藥價及其醫療費用帶來什么影響？需要對相關問題做進一步的分析 。
從美國《通脹削減法案》看我國藥價形成機制
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一、政府對藥價直接干預等改革有其積極作用
《法案》涉及的談判藥品是單一來源藥品 。 藥品本身具有低彈性、信息不對稱等特殊性 ， 加之談判藥品為具有壟斷性的獨家藥品 ， 由企業定價存在嚴重的市場失靈 ， 高價格、高費用、高負擔是必然結果 ， 理應政府發揮作用糾正或減少市場失靈 。 但美國崇尚自由文化、自由市場經濟以及科技創新第一大國的戰略定位 ， 政府一貫奉行“不干預”或“少干預”市場的政策 ， 雖然形成了醫藥創新的“友好型”環境 ， 但也導致藥價居高不下 ， 是高額醫療費用和患者高負擔的主要原因之一 。
此次《法案》授權聯邦Medicare進行藥品價格談判 ， 且“強制性”執行與藥品上市時間相關聯的降幅（而非實際意義上雙方就價格進行談判） ， 并實行處方藥漲幅過快返款等 ， 開啟了政府對高價壟斷性藥品價格直接干預、強制實施的大門 。 盡管既往也通過法規確定藥企對Medicaid的返利比例 ， 通過PBM（PharmacyBenefitManagement ， 藥品福利管理） ， MedicarePartD可以獲得較大幅度的返利 ， 但并沒有影響到價格 ， 而《方案》直接壓低了價格 ， 且范圍擴大到價格高、銷量大、總費用高的壟斷性獨家藥品 ， 政府作用更直接、力度更強和強制性更大 。 對于非獨家藥品可以通過競爭機制控制藥價 ， 但對于獨家藥品即使過了專利期也仍然可以維持高價 ， 而《法案》縮短了獨家藥品的壟斷期 ， 通過政府干預形成“專利懸崖” ， 不僅降低了價格 ， 也有利于鼓勵創新 。 另一方面 ， 盡管政府不能直接干預私人保險的藥價 ， 但Medicare是美國市場最大的單一來源藥品采購方 ， 對其藥價的干預如果能夠帶來市場的聯動效應 ， 將會影響到以“返利”為主要形式的私人保險的藥品價格 。
因此 ， 如果《法案》的條款能夠落地并長期實施 ， 將會在一定程度上對美國藥品價格的形成機制產生不同性質的影響 ， 改變在藥品價格上市場機制與政府作用的力量對比 。 同時 ， 通過設定自付費用上限、免除災難性疾病自付部分、糖尿病患者每月自付胰島素費用上限為35美元、擴大低收入者補助范圍等系列措施 ， 可以減輕參加MedicarePartD患者的經濟負擔 。 因此 ， 無論《法案》的實際目的如何 ， 但這些改革有利于增進老年群體的利益 ， 有利于降低壟斷性藥品的價格 ， 會對以“返利”為主、藥品依然維持高價的定價機制產生影響 ， 也并沒有因為政府的干預影響到創新激勵 ， 因而《法案》有著積極的作用 。
二、《法案》出臺是美國政治博弈下的不得已而為之
《法案》出臺并非順利 。 8月7日 ， 美國副總統哈里斯投下決定性一票 ， 打破了50:50的僵局 ， 參議院最終以51票對50票勉強通過 ， 8月12日眾議院以220票對207票的微弱優勢通過 。 在目前美國通脹高企、急需“降溫”的背景下 ， 這份看上去“直擊要害”、多少能夠緩解通脹問題的《法案》 ， 卻并未出現在國會里“一呼百應”的局面 。 據報道 ， 《法案》很多內容已經做了很大的“妥協” ， 甚至更加虛化和表征性 ， 但也仍然并未達成國會大多數人的共識 。 大部分評論都認為 ， 美國中期選舉將近 ， 在拜登政府支持率不占優勢的情況下 ， 民主黨此舉的目的是試圖對選民最關心的通脹問題做出反應 ， 并減少來自共和黨方面的批評和壓力 。 《法案》成為了民主黨贏得中期選舉為數不多的“砝碼”之一 ， 這種“刻意而為之” ， 使得《法案》象征意義大于實際意義 ， 政治影響大于經濟影響 。