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理想|什么是缺血性卒中最理想的治療辦法？( 二 )

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1、適應證不斷地擴大 。 適應證已經在多個方面進行了拓展 ， 時間窗從6小時至16小時 ， 現在到24小時 ， 甚至還有再拓展的可能；背后其核心是組織窗的評估 ， 用精準的影像和臨床診斷工具來確認缺血組織和適宜病人 ， 哪些是可以通過開通血管獲得恢復的半暗帶組織 ， 哪些是開通后伴有出血或不良預后的患者 。 從前循環閉塞擴展到后循環閉塞 。
2、機械取栓方法不斷地更新 。 機械取栓被證實有效后 ， 對于醫生與患者都是一個福音 。 人們開始開發更好的工具來提高取栓的效率 ， 爭取在最短的時間內開通 ， 同時面對各種復雜的情況 。 除了普通取栓支架外 ， 開始有了抽吸導管、中間導管 ， 二代取栓支架和三代支架 。 無論采取哪種器械 ， 只要能開通血管就好 ， 高效、安全的方式才是最好的 。

理想|什么是缺血性卒中最理想的治療辦法？
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血管通暢是王道！
三、靜脈溶栓與機械取栓的結合
因為兩種治療均是最重要的治療手段 ， 但兩者實施的條件不一 ， 對象也不完全一致 。 因此在多樣的真實世界中 ， 人們開始用聯合治療 ， 也就是橋接治療 ， 先用靜脈溶栓 ， 之后再用機械取栓治療 ， 最大程度地發揮兩種治療的優勢 。 二者如何結合？是否可以跳過靜脈溶栓 ， 直接進入機械取栓治療呢？其實這方面的研究并不完全統一 ， 大家的觀點可以歸納為以下三點：
1、對于大血管閉塞性急性缺血性卒中患者這兩種治療方法均適用 。 但相對于單獨機械取栓 ， 更推薦兩者聯合治療 。 兩種治療方法都應在到達醫院后盡早進行 。 機械血栓切除術不應延遲靜脈溶栓的啟動 ， 同時靜脈溶栓也不應延遲機械血栓切除術的啟動 。
2、大血管閉塞性急性缺血性卒中患者不能接受靜脈溶栓治療 ， 則推薦采用機械取栓治療 。
3、對于大血管閉塞性急性缺血性卒中患者 ， 在機械血栓切除術前可接受靜脈溶栓治療 。

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開通之外
四、開通治療之外 ， 還有其它重要治療方法嗎？
開通治療無疑是治療缺血性卒中最理想的方法 。 但這里涉及的內容很多 ， 如何選擇合適的患者 ， 少納入可能預后不良的患者 ， 也不漏過可能有收益的患者 ， 如何選擇合適的手術方式等等 ， 其實最最重要的還是：如何盡快地發現急性卒中患者并送至有救治能力的醫療機構 ， 減少院外與院內延誤 。
還有其它重要治療方法嗎？有 。 卒中治療是一個綜合措施 ， 最佳綜合管理還包括：
1、血壓控制 ， 減少出血風險；
2、藥物治療：神經保護、抗血小板與抗凝治療、他汀、促進側支建立及改善血液循環治療等；
3、防治并發癥 。
老李被送至最近的卒中中心后 ， 進入綠色通道 ， 行頭顱CT平掃排除腦出血 ， 此時離發病只有2個小時 ， 直接開始靜脈溶栓 ， 同時被送往DSA手術室進行機械取栓治療 ， 一小時后閉塞血管成功被開通 ， 老李的肢體活動障礙與言語不利完全恢復 ， 經住院綜合治療后一周出院 。 醫生與患者、家屬充分信任 ， 相互理解 ， 共同努力 ， 完成了一場對卒中的阻擊戰 。
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作者介紹：盧旺盛
副主任醫師 ， 醫學博士
強聯智創（北京）科技有限公司 首席醫學專家
【理想|什么是缺血性卒中最理想的治療辦法？】北京天壇普華醫院神經外科 副主任醫師