文章插圖
結直腸手術
加速康復外科 （ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ， ＥＲＡＳ） 在結直腸外科領域的應用最早可追溯到上世 紀 ９０ 年代， 來自丹麥哥本哈根的外科團隊于 １９９５ 年 報道了 ＥＲＡＳ 在乙狀結腸手術中的應用經驗。隨后， 結直腸外科領域出現(xiàn)了越來越多應用 ＥＲＡＳ 的經驗報 道， 但具體措施仍存在一定的差異。近年來， 隨著對 ＥＲＡＳ 理念認識的逐步深入以及相關臨床研究的規(guī)范 化開展， 使得 ＥＲＡＳ 在結直腸外科的應用有了較多的 高級別循證醫(yī)學證據(jù)。因此， 中華醫(yī)學會外科學分會 與中華醫(yī)學會麻醉學分會在 ２０１８ 版指南的基礎上， 通過對近年文獻的復習總結， 結合循證醫(yī)學證據(jù)、 臨 床經驗與國情修訂本指南， 以促進 ＥＲＡＳ 在我國結直腸外科的規(guī)范化應用。
0 1 術前宣教
建議：采用 ＭＤＴ 形式對患者進行有針對性的術 前咨詢與指導， 尤其是對于擬行腸造口的患者， 需行 包括造口護理及其相關并發(fā)癥處理等內容的宣教， 以 緩解患者焦慮緊張情緒， 提高依從性 （ 證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦）。
0 2 術前預康復
２．１ 術前風險評估
建議：全面評估和改善患者術前營養(yǎng)及器官系統(tǒng) 功能狀態(tài)， 減輕焦慮、 調整睡眠 （ 證據(jù)級別：中；推薦強度：強烈推薦）。
２．2術前康復訓練
建議：術前康復訓練是 ＥＲＡＳ 的重要措施；術前 針對性康復訓練有助于提高功能儲備， 降低術后并發(fā) 癥， 促進患者術后康復；預康復措施應貫穿至圍術期 全程 （證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。
２．３ 預防性抗血栓治療
建議：術前采用 Ｃａｐｒｉｎｉ 評分對結直腸癌手術患者進行 ＶＴＥ 風險評估；通過機械性措施預防 ＶＴＥ 直 至出院；對中高危患者建議采用機械聯(lián)合圍術期藥物 預防 ＶＴＥ （證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。
0 3 術前腸道準備
建議：根據(jù)具體情況選擇術前腸道準備的方式， 行機械性腸道準備時建議聯(lián)合口服抗生素 （證據(jù)等 級：中；推薦強度：強烈推薦）。
0 4 術前禁食及口服碳水化合物清飲料
建議：擇期無消化道梗阻的患者， 麻醉誘導前 ６ ｈ可進食不含油炸、 脂肪及肉類的固體食物， 術前 ２ ｈ可口服無渣碳水化合物飲料 （證據(jù)等級：中；推 薦強度：強烈推薦）。
0 5 麻醉前用藥
建議：術前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物， 中重度焦慮患 者建議選用藥物治療或專科治療 （ 證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。
0 6 預防性抗生素的使用
建議：結直腸手術應在手術前 ３０～ ６０ ｍｉｎ 預防性 靜脈輸注抗生素 （證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈 推薦）。
0 7 麻醉方案及管理
建議選擇全身麻醉聯(lián)合切口浸潤麻醉或全身麻醉 聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯或外周神經阻滯等麻醉方式， 宜用半衰期較短的麻醉藥物誘導和維持；保持較深肌 松， 有助于術野充分顯露， 降低創(chuàng)傷應激。無論是開 放還是腹腔鏡手術， 均推薦切口浸潤麻醉。對于經肛 門手術， 可聯(lián)合骶管鎮(zhèn)痛。術中輔助靜脈輸注利多卡 因、 右美托咪定有助于增強鎮(zhèn)痛及抗應激效果。
術前實施超聲引導神經阻滯， 如腹橫肌平面阻 滯［９］ 、 椎旁神經阻滯、 豎脊肌平面阻滯等， 可以有效 減少術中阿片類藥物和其他全身麻醉藥物用量， 利于 術后快速蘇醒、 胃腸功能恢復和早期下地活動等。對 于開放手術， 硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果 更好， 惡心、 嘔吐等副反應少， 且有利于腸道血流灌 注；對于腹腔鏡手術， 不建議硬膜外鎮(zhèn)痛， 因鞘內嗎 啡、 局部浸潤麻醉及患者自控鎮(zhèn)痛等與之效果相當。

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