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劇烈胸痛卻與心臟病無關？1個典型體征鑒別真兇( 二 )


劇烈胸痛卻與心臟病無關？1個典型體征鑒別真兇
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圖4腹部MRCP結果
請示普通外科會診 ， 患者目前考慮急性膽囊炎 ， 給予禁食水 ， 抗炎、抑酸和補液 ， 解痙止痛治療 。 轉至普通外科進一步診治 。
三、總結
■1.關于心臟癥狀的鑒別需要做到幾點：
典型的心絞痛癥狀為胸骨后（胸骨中上段） ， 可波及心前區的壓榨樣痛、壓迫感、緊縮感、窒息感 。 放射至左肩、左臂內側 ， 達左手無名指和小指 ， 可放射至頸、咽部和下頜部 。 有的人心絞痛發作時胸痛胸悶部位不典型 ， 表現為咽痛、下頜、上肢、頸肩部、后背、上腹部疼痛 ， 咽部緊縮感（嗓子發緊）、食道燒灼感、牙疼 ， 形形色色 ， 各種各樣 。
老年人與女性尤其注意 ， 老年人更多表現呼吸困難 ， 糖尿病患者甚至沒有臨床癥狀或僅表現胸悶不適 ， 即所謂無痛心絞痛甚至無痛心梗 ， 這就叫做“不典型心絞痛” 。
和典型心絞痛相比 ， 不典型心絞痛更可怕 ， 常易誤診為牙痛、頸椎病、急性膽囊炎、胰腺炎 。 據不完全統計 ， 幾乎每十個人中就有三個為不典型心絞痛 ， 不少患者因此延誤治療 。
另外 ， 心絞痛病因不一定就是冠心病 ， 所謂心絞痛一般是指冠狀動脈供血不足導致的 。 臨床上主動脈狹窄（心絞痛、心力衰竭、暈厥三聯征）、主動脈瓣關閉不全（舒張壓過低導致冠脈灌注不足）、肺動脈高壓（右心缺血）、肥厚梗阻性心肌病都會出現心絞痛癥狀 。 同時 ， 少部分胸腺瘤也會出現類似心絞痛癥狀 ， 需要謹慎鑒別 。
■2.如何從胸痛中識別膽囊炎 ， 從而減少誤診？
如患者無典型膽系疾病的癥狀與體征 ， 而出現心絞痛并伴有心電圖改變 ， 應詳細詢問患者是否為高脂飲食后發病 ， 胸痛發作部位是否明確 ， 給予擴冠等治療無效時應想到膽心綜合征和急性膽囊炎的可能 。 由此提示：詢問病史一定要詳細 ， 查體應細致 ， 高度重視不典型的癥狀體征 。
急性膽囊炎多具有膽道疾病病史或反復上腹部疼痛病史 ， 且多在夜間發作 ， 于進食后、平躺休息中發作 。 因為夜間迷走神經興奮 ， 膽囊收縮以排空膽汁；飽餐后需要膽汁消化食物 ， 膽囊也需要收縮 ， 才能把膽汁排入腸道 ， 如果膽汁流出通道被結石堵死 ， 膽囊就會拼命收縮 ， 收縮一次 ， 疼痛就加劇 ， 所以呈陣發性疼痛或陣發加劇 。
而心絞痛、心肌梗死多為寒冷、情緒激動、勞累狀態下發作 。
冠心病中急性冠脈綜合征多伴有肌鈣蛋白、心肌酶學以及心電圖的動態改變 ， 其中心電圖的鏡像改變也有助于診斷心肌梗死 。
最后 ， 提醒廣大同仁 ， 臨床診斷切忌“只見樹木不見森林”！
參考文獻：
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本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：張云盛天津醫科大學總醫院空港醫院心內科
本文審核：趙潔慧
責任編輯：袁雪晴章麗
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