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到底是哪出了問題？
臨床疾病應從整體綜合分析臨床資料 ， 避免孤立、靜止地看待某些癥狀和檢查結果 ， 以此來避免或減少誤診、提升臨床綜合能力 。
前陣子 ， 筆者就遇到了一起“因胸痛入院 ， 最終診斷結果卻不是心臟病”的病例 ， 整理在此處與各位同仁一同學習 ， 歡迎大家轉發分享！
一、病例簡介
男性64歲 ， 主訴“劍突下疼痛1月余 ， 加重1周” 。 患者夜間突然出現劍突下疼痛 ， 性質為鈍痛 ， 伴后背疼痛 ， 可耐受 。 持續時間約20分后自行緩解 。 無明顯發熱 ， 無咳嗽、咳嗽 ， 無大汗 ， 自訴近一周疼痛較前頻繁發作入院 。 患者既往體健 ， 母親患冠心病 。
查體：體溫36.2℃ ， 心率70次/分 ， 脈搏18次/分 ， 血壓135/65mmHg 。 全身皮膚未見黃染 ， 無貧血貌 。 雙肺底呼吸音低 ， 未聞及明顯干濕性啰音 ， 心音有力 ， 各瓣膜聽診區未聞及雜音 。
二、診治過程
■1.院內實驗室檢查
患者入院化驗心肌損傷標志物：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白I（TnI）均未見異常 。 肝腎功能、凝血功能、血尿便未發現異常 。
表1血常規檢查

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■2.其他輔助檢查

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圖1第心電圖示：竇性心律 ， 心室率71次/分 ， 早復極化心電圖

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圖2心臟彩超結果：主動脈竇增寬二尖瓣、三尖瓣反流（輕度）左室舒張功能改變
患者如果是近1-2個月內新發生的心絞痛（從來沒有心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛 ， 即不穩定型心絞痛） ， 可以口服阿司匹林、美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯片、雷貝拉唑、阿托伐他汀進行治療 ， 并建議住院完善冠脈造影檢查 ， 必要行血運重建術治療 。 這是心內科門診經常見到的病人 ， 處理起來的確很簡單 。
然而這次事情還真沒這么簡單 。
患者住院當天夜間再次訴劍突下疼痛 ， 心電圖無動態改變 ， 肌鈣蛋白未見異常 ， CK535U/L ， CK-MB和脂肪酶、淀粉酶未見異常 ， 復查血常規（見表2） 。 晨起后訴惡心、嘔吐 ， 嘔吐物為黃綠色液體 ， 約50-100mL左右 ， 嘔吐后癥狀緩解 ， 劍突下疼痛較前好轉 。 但仍有疼痛 ， 呈鈍痛 。
這時 ， 一個典型體征引起了醫生的關注——患者有上腹部及劍突下壓痛(+)、Murphy征(+) 。
正常情況下心臟發病的患者不應該有此項急腹癥的體征 ， 莫非 ， 是急性膽囊炎？
監測患者體溫未出現發熱 ， 考慮患者急腹癥可能 ， 給予曲馬多止疼對癥治療 。 患者嘔吐后疼痛較前緩解 ， 同時給予抑酸、補液等對癥治療 。 患者完善了冠脈造影檢查 。
表2復查血常規結果

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圖3冠脈造影結果：左主干未見狹窄、前降支、回旋支未見狹窄 ， 右冠管壁不規則
術后患者當天完善腹部B超：腹部胃腸積氣明顯 ， 膽囊體積增大有張力 ， 膽囊壁毛糙增厚（考慮急性膽囊炎）；膽汁淤積；膽囊周邊積液（少量） 。 完善腹部磁共振膽胰管造影（MRCP） ， 結果如下：

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