6、患者管理
（一）醫療機構管理 。 （⑨⑩）
1.醫療機構應對CKD患者進行管理 。 CKD根據GFR分期和白蛋白尿分級進行危險分層 ， 分為低危、中危、高危和極高危 ， 見表3；基于GFR和白蛋白尿的CKD風險評估、隨訪頻次和轉診時機見表4 。
表3 慢性腎臟病危險分層

文章圖片

注：GFR：腎小球濾過率（glomerular filtration rate）
建議慢性腎臟病患者每半年至少檢測一次eGFR、尿白蛋白和慢性腎臟病中醫證候評估 ， 進展風險較高或檢測結果影響治療方案時 ， 頻率應適當增加 ， 并轉診至上級醫院腎臟病?？漆t師、中醫醫師處（見表4） 。
表4 基于GFR和白蛋白尿的CKD風險評估、隨訪頻次和轉診時機

文章圖片

注：風險評估內容：全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎病、急性腎損傷、慢性腎臟病進展等；+：低危；++：中危；+++：高危；++++：極高危；1-4+分別表示慢性腎臟病患者每年至少檢測GFR和尿白蛋白的次數；-：指南未具體指明監測或?？妻D診情況；A：相應患者繼續監測GFR和白蛋白尿；B：首診醫師可根據當地腎臟病?？频陌才?， 與專科醫師討論后決定繼續監測或轉診；C：需轉診患者至腎臟?？浦委?br /> 2.由村衛生室、鄉鎮衛生院建立患者健康檔案和專病檔案 ， 及時做好電子信息登記和報告工作 ， 并與居民健康檔案相銜接 ， 確保健康檔案隨患者轉移 。
3.充分發揮信息化支撐作用 。 加強信息化建設 ， 推進互聯網等技術在縣域分級診療中的應用 ， 逐步統籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規范 ， 推動實現縣域醫共體內轉診患者信息的互聯互通、檢查資料共享和結果互認 。
（二）患者自我管理 。
鼓勵成立自我管理小組等互助組織 ， 通過多種手段與其他患者交流經驗 。 了解CKD的基礎知識 ， 加深對CKD的認識 。 參加健康教育 ， 提高防治知識知曉率 。 提高醫療依從性 ， 遵醫囑執行檢查和治療 ， 定期隨訪 ， 執行干預行為 ， 并提高醫囑執行率、干預行為知曉率 。 保持健康的生活方式 。
慢性腎臟?。╟hronic kidney disease ， 以下簡稱CKD）是我國常見的重大慢性疾病 ， 患病率高達10.8% 。 CKD起病隱匿 ， 具有知曉率低、治療率低和醫療費用高等特點 ， 如未得到及時合理的診治易發展為尿毒癥 。 同時 ， CKD并發癥可累及心、腦、肺等多個重要器官 ， 給患者和家庭帶來嚴重危害和沉重負擔 。 此次方案的制定 ， 對各縣域醫療機構落實自身功能定位 ， 為CKD患者早期發現、早期診斷和長期規范管理提供一體化、高質量的醫療服務有著積極作用 。
6年的時間 ， 學透通作為專業的腎臟病智慧管理專家 ， 緊跟國家戰略方針 ， 堅持深耕醫療信息化行業 ， 前瞻布局智慧CKD慢病管理領域 ， 通過“健康管理+醫療服務”的理念為指導 ， 利用大數據、物/互聯網等現代新興技術 ， 依托科室慢病管理團隊 ， 構建以患者為中心的院內院外管理的全病程醫療服務平臺 。
學透通智慧CKD慢病管理解決方案 ， 將預防、治療與教育環節有效結合 ， 通過日程跟蹤、隨訪和健康干預 ， 引導患者強化自我管理、改善生活習慣 ， 強化醫護人員對病人的病情關懷 ， 促進醫生、患者、第三方健康服務機構的交流協作 ， 讓健康管理成為一種生活方式 ， 使群眾少生病、不生病 ， 提升國民整體身體素質水平 。
【病患者|關于印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知】