病患者|關于印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知診斷|技術|方案|篩查|疾病|縣域

近日，國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室發布《關于印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知》，以下簡稱《通知》。

文章圖片
圖片來源于網絡
《通知》表示，為進一步推進分級診療相關工作，國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局組織制定了縣域慢性腎臟病、高血壓、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、糖尿病分級診療技術方案。
方案的制定，有助于各縣域醫療機構更好地落實自身功能定位，更好地為慢病患者提供一體化、高質量的醫療服務。
慢性腎臟病CKD 分級診療技術方案
1、縣域不同醫療機構功能定位
（一）村衛生室。
村衛生室負責定期隨訪工作，通過問診、查體和簡單檢查，特別是通過測量血壓、尿常規試紙等手段進行初步篩查；向上轉診疑似CKD患者，接收上級醫院向下轉診的CKD患者；開展患者的隨訪和基本治療，監督患者治療依從性；早期識別和初步評估CKD急性加重；開展健康教育，指導和督促患者建立良好的生活方式；有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。
（二）鄉鎮衛生院。
鄉鎮衛生院負責CKD的早期篩查，開展尿常規和腎功能檢測，有條件的完善泌尿系統B超檢查，初步確定CKD診斷；熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格；按照上級醫院已制定的疾病診療方案進行規范診治和隨訪；識別、診斷和評估CKD急性加重；向上轉診危重癥、急性加重患者；實施患者年度常規體檢，有條件的可以開展并發癥篩查。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。
（三）縣級醫院。
縣級醫院負責常見CKD的臨床和病理診斷，按照疾病診療指南與規范，制定個體化、規范化的治療方案，有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規范化的中西醫治療方案；對尿毒癥患者進行規范的透析治療和長期隨診；救治CKD急性發作和重癥患者，向上級醫院轉診疑難、罕見和危重CKD患者；實施患者定期專科體檢，并發癥篩查；對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質量和醫療效果進行評估。已加入縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。
2、分級診療服務路徑

文章圖片

圖1 縣域慢性腎臟病分級診療臨床路徑注：①－?的具體內容對應文中相應編號的內容
3、雙向轉診標準
（一）村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準。
1.通過問診和查體疑診CKD的患者。
2.管理的CKD患者出現浮腫加重、高血壓控制不佳等CKD加重的臨床表現或出現肺部感染等合并癥。
3.如出現重癥肺部感染、急性心力衰竭、咯血、意識障礙等危重癥表現可直接上轉至縣級醫院。
（二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。
1.通過血液和尿液檢查初次篩查疑似CKD者。
2.隨訪期間發現蛋白尿、血壓、腎功能等指標控制不滿意者。
3.隨訪期間出現病情急性加重者。
4.出現藥物不良反應或其他不能耐受治療的狀況者。
5.出現貧血、低鈣、高磷和高脂血癥等CKD并發癥和合并癥，需要進一步評估和診治者。