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趙玉武教授：血壓變異性與缺血性腦卒中

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趙玉武教授：血壓變異性與缺血性腦卒中
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人體血壓在24h內存在復雜的自發的波動 ， 這種波動即個體血壓變異性（BPV） ， 正常人BPV在血壓平衡調節機制下保持在生理范圍內波動 ， 成杓型波動曲線 ， 而高血壓患者不僅血壓平均值升高 ， BPV也增大 。
越來越多的證據表明 ， 急性缺血性腦卒中（AIS）急性期的BPV與患者的遠期功能恢復、出血轉化及死亡密切相關 ， 是獨立于血壓平均值之外的危險因素 ， 降低BPV對于AIS患者急性期的血壓控制及二級預防的血壓管理具有同等重要的臨床意義 。
BPV的分類及評估方法
BPV的分類
BPV有多種分類方法 ， 按照發生的原因可分為生理性、病理性和藥物所致的變異 ， 其中病理性BPV分類如下表 。
趙玉武教授：血壓變異性與缺血性腦卒中
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據血壓檢測時長可分為4種類型：超短期BPV（每次心搏之間的血壓變異）、短期BPV（24h內的血壓變異）、中期BPV（連續數日或數周內的血壓變異）和長期BPV（數月及長期隨訪過程中的血壓變異） 。
動態血壓監測是目前評估BPV的首選方法
BPV的臨床評估方法包括診室血壓、家庭自測血壓計、24h動態血壓監測 ， 超短期BPV因需有創的介入技術而限制了其臨床應用 。
《2019、2020亞洲動態血壓監測HOPE專家共識》指出：（1）動態血壓監測是目前診斷高血壓的最佳手段 ， 也是目前評估24h血壓和BPV的唯一方法；（2）相比診室血壓 ， 動態血壓監測是靶器官損害更優的預測因子 ， 其參數提供了靶器官損害和心腦血管病風險的最佳指標 ， 也是評價臨床藥物治療效果的最佳評估手段 。
BPV與缺血性腦卒中
相比一般人群 ， 卒中患者BPV增大 。 目前有關缺血性腦卒中急性期BPV對預后影響的臨床研究主要集中在短期BPV及中期BPV 。
缺血性腦卒中后的急性高血壓反應
多數患者24h內血壓有自行下降 ， 無顱內壓增高等嚴重并發癥的患者 ， 大部分在7d內逐漸下降至腦卒中前的血壓水平 。 但這種反應性高血壓也可以作為AIS患者預后的獨立預測因子 ， 應予以重視 。
AIS超急性期BPV是神經功能不良結局的獨立危險因素
AIS超急性期（平均3.7h）的高收縮壓和收縮壓的較大變異性與神經損傷增加和功能預后不良相關 ， 即使前24h內收縮壓小幅下降也是如此 。
有研究分析了VISTA試驗中的1722例缺血性腦卒中超急性期（平均3.7h）非溶栓的患者 ， 結果顯示 ， 高收縮壓與神經功能損傷顯著相關 ， 和較差神經功能顯著相關 ， 而收縮壓大幅下降（＞75mmHg）或大幅上升（＞25mmHg）的患者似乎比中度下降的患者預后更差 。
AIS急性期BPV是神經功能惡化的獨立因素
【趙玉武教授：血壓變異性與缺血性腦卒中】AIS患者急性期（1~3d）BPV升高與早期神經功能惡化（END）相關 ， 是獨立影響因素 。
一項回顧性研究共納入1161例發病24h內入院的AIS患者 ， 評估發病24h內BPV與END之間的關系 ， 結果顯示 ， 除最高、最低收縮壓之外 ， 所有血壓變異參數均與END呈線性相關（P＜0.05） ， 且各參數與END獨立相關；在調整混雜因素后 ， 每增加一個標準差 ， END的發生風險就增加14%~21% 。
一項前瞻性研究中 ， 共納入160例24h內發生AIS和短暫性腦缺血發作（TIA）的患者 ， 評估BPV對END發展的影響 ， 結果顯示 ， 約32.5%受試者在前72h內發生END ， 在調整年齡、性別、糖尿病變量后 ， 第4四分位（Q4）的END風險顯著升高 。
AIS亞急性期BPV是腦卒中復發及心血管事件的危險因素
一項共納入873例AIS患者的前瞻性隊列研究 ， 通過計算發病7d內收縮壓和舒張壓的變異系數（CV）評估AIS患者亞急性期（7d內）BPV與臨床結局的關系 ， 結果顯示：在發病3個月時 ， 模型1（調整年齡和性別）、模型2（基于模型1加分類變量）和模型3（基于模型2加連續變量）中 ， 與第一五分位數（Q1）相比較 ， Q3或Q4或Q5收縮壓的CV與良好的神經功能恢復呈負相關 ， 與神經功能惡化和較差神經功能呈正相關 。 DBP的CV也與3個模型中的神經功能結局相關 。 在隨訪的12個月中 ， 較高的收縮壓和舒張壓變異 ， 均與腦卒中復發和多種心血管事件的發生風險顯著增加相關 。