胃癌患者，最需要知道的是什么？( 三 ) _健康小知識

菠蘿:如果一場MDT會診中， 10個醫生里有兩組甚至三組不同的意見時，患者應該怎么辦？
張小田主任：如果這么多醫生經過討論，還是留下了不同意見，那說明針對這個患者的治療多半是怎么選都有利弊，但沒有一個絕對利大于弊的方案。
我曾經看到一個比較極端的例子，有位患者在華西醫院做了一次MDT ，大概有七八位專家進行會診。然后在我們北腫又做了一次MDT ，又是4位專家會診。然后還在協和醫院和另一家醫院各做了一次MDT 。
這4次MDT會診的診療意見都有些出入，只能就部分問題達成共識。那這位患者到底該如何治療？不要說患者選不出來，就我們醫生也會選不出來。
最后這個患者問我到底該怎么選？我說我給你的建議可能不是一個純醫學的建議而是出于你自身的考慮。我首先想問一問你，你最有可能在哪一家醫院治療？結果那位患者說哪兒治得好，我就去哪兒。
然后我說這四家團隊都是國內可信任的頂尖團隊。不論你選哪一家都不會是個錯誤的選擇。既然在治療方式上分不出好壞，那你就選你自己覺得溝通交流最順暢的那位專家和他所在的團隊。因為胃癌的治療很復雜，在治療過程中必然也會再碰到很多大大小小的困難，當碰到困難的時候，選擇能聽懂你心聲的醫生想必也是好的。
菠蘿：如果免疫治療效果比較好，后續進展的風險高嗎？萬一出現了進展，這類患者應該如何處理？
張小田主任：免疫治療好的患者推測應該是微衛星不穩定、DMMR人群，那么首先應該來講，這類人群再復發和再進展的風險是有的，但是不高。
其次，這類患者如果出現再復發或者進展，首先考慮的仍然是免疫治療為主，但也應該根據其復發轉移后的腫瘤部位、大小進行詳細的診斷。如果是一些很簡單情況，那么進行局部治療就可以了。
菠蘿：什么樣的人群適合進行免疫治療？
張小田主任：一般而言，免疫治療單藥在總體患者的有效率約為百分之十幾。但是對于微衛星不穩定的人群，單藥有效率可以達到60% ，大多數這類腫瘤患者的有效率約為40%~60%之間。那么這類患者就可能不需要進行化療。
但是對于大多數人群，需要檢測其它腫瘤標志物，如MSI（微衛星不穩定）和MMR（基因錯配修復功能），從而確定免疫聯合治療方案，以獲得更好的治療效果。檢測結果來看，大概我們中國會有60%的人推薦使用化療聯合免疫，大概只有6%~8%的人群，如dMMR的人群，這類人群可以使用單免疫或者免疫為主的治療方案。
菠蘿：晚期胃癌患者進行靶向或者免疫治療前，都要做基因檢測和PD-1的檢測嗎？
張小田主任：首先，在沒有臨床研究可以報銷基因檢測費用的情況下，一般不推薦所有患者進行常規基因檢測。因為這樣不能確定一個2萬左右的高昂檢測能給每個患者帶來的收益是多少，可能會出現部分患者檢測結果陰性，無法篩選到合適的靶向藥。
但是對于一些MSI、MMR、PD-1的表達情況或者是EBV病毒這些常規項目，可能會影響到后續的治療策略，因此還是需要進行檢測的。
如果患者要求，或者患者年齡過大無法耐受常規化療，或者出現一些極端案例，如胃癌1cm ，但是有18個淋巴結轉移，那就推薦進行基因檢測和PD-1的檢測。
但還是鼓勵有條件的情況下進行基因檢測，比如二代測序，這樣可以避免進行靶向藥的盲試，少走很多彎路，還可以進行腫瘤進展的動態檢測，能夠及時發現治療后一些新的改變，從而確定下一步的治療策略，獲得較高的治療收益。