1.3％肺癌堪稱幸運，有兩種靶向藥可選，東亞人多見，如何選擇藥物 _健康小知識

有位患者家屬在網上問診，他的妻子在當地查出晚期肺癌，無法手術，穿刺病理是腺癌。于是常規做了基因檢測，看看是否能靶向治療。令人意想不到的是，基因檢測報告顯示存在EGFR和ALK同時有突變，豐度都在11%左右。
我們在臨床見過太多EGFR突變的肺腺癌，畢竟亞裔女性突變率能達到50-60% ，見過ALK基因突變的這種“鉆石突變” ，占所有肺癌患者的5-10% ，卻很少見到EGFR和ALK基因同時突變的患者。會不會是基因檢測存在誤差呢？

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在過去幾年剛發現ALK基因時，大家的觀點是認為EGFR和ALK這兩個基因突變是互斥的。所謂互斥，指的是這兩個基因不可能同時出現在一個病人身上，然而隨著基因檢測的普及，敏感基因突變患者病例數的逐漸增多，開始有這兩個基因同時突變的病例開始被報道了。并且全球文獻報道的病例有一兩百例，實際上的例數應該大于這個數字，一項研究顯示這種發生率約1.3% 。有研究統計了下EGFR和ALK共突變的患者的特征，結果顯示晚期肺腺癌，與高加索人群相比，東亞人群似乎更容易受到EGFR/ALK共突變的影響，而不吸煙的亞洲人群中發生率更多一些。

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存在EGFR與ALK基因共突變，該如何選擇靶向藥？
國內2010年左右的一項臨床研究， EGFR/ALK同時變異（11名）晚期肺腺癌患者， 10位均接受一線EGFR-TKI治療，其中9位效果較好且獲得更長的生存時間，但1位疾病進展， PFS較短，并且先接受EGFR–TKIs治療之后用ALK-TKIs克唑替尼，生存獲益小。
Won等人的研究， 8例攜帶EGFR和ALK共突變的患者初次接受靶向治療時，服用ALK-TKIs（克唑替尼或塞瑞替尼）也會表現出良好的緩解，緩解率為87.5％（部分緩解為7/8），并且相較于服用EGFR-TKIs可能會獲得更長的PFS 。

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實際上，基因檢測報告中，通常都會明確標出不同基因的突變豐度。所以，當肺癌檢出驅動基因共突變，有必要根據突變豐度高低選擇用藥。如果兩個基因突變豐度差異較大，則豐度高的變異基因可優先作為靶向藥物的首要推薦指標。
【1.3％肺癌堪稱幸運，有兩種靶向藥可選，東亞人多見，如何選擇藥物】之所以同一個患者腫瘤中會出現這種共突變，仍然是與腫瘤的異質性有關，也就是說一個腫塊由無數癌細胞組成，但其中的癌細胞與癌細胞之間也有一些差異。從腫瘤異質性角度而言，兩類靶向藥物同時使用會較為合理。也有研究表明對于EGFR和ALK共突變的患者，雙TKI聯合的靶向治療方式會比單TKI治療療效更好。但兩種靶向藥聯合，不良反應必然增加，需要根據病人自身情況來決定。