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圍術期遭遇心肌缺血，如何從容應對？( 二 )

心臟病心電圖心肌梗塞


另外 ， 有效的監測是必要的 。 發現心肌缺血最常用、最便捷的方法 ， 是監護儀上的ECG 。
一支冠狀動脈急性阻塞時ECG的首先變化 ， 是與缺血區域心肌相關導聯的T波：如果是完全性阻塞 ， 則T波高尖；如果阻塞不完全或系供血不足 ， 則T波低平或倒置；如果原有T波異常 ， 就不易確定該T波變化的意義；原來低平或倒置的T波可能轉為T波向上 ， 這可掩蓋缺血性T波變化 ， 即所謂T波假性正?；荒持Ч跔顒用}完全阻塞時 ， 可有相關導聯ST段抬高；急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血 ， 如冠狀動脈旁路移植術患者術中可見這種透壁性心肌缺血；心外膜冠狀動脈不完全阻塞或供血不足時ST段可能并不抬高 ， 而僅有受累心肌相關導聯ST段抑制或T波變化 ， 這種ECG變化常見于圍術期冠心病或心肌損害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情況下 。
可以看出 ， 關于術中ECG ， 我們需要重點關注T波和ST段的變化 。 需要強調的是 ， 其變化的意義 ， 遠大于其波形本身的異常 。 如 ， 直立的T波逐漸轉向倒立 ， 說明心臟可能正在經歷缺血的過程 。 這個時候 ， 需要麻醉醫師當機立斷終止引起心肌缺血的事件 ， 并積極改善心肌供血 。
如果手術室內具備做ECG的條件 ， 可以通過ECG來診斷心肌缺血 。 其特征性心電圖為：
①J點后0.06sST段水平或下垂 ， 壓低至少0.1mV；
②J點后0.08sST段弓背向上 ， 壓低至少0.2mV；
③ST段上升至少0.15mV 。
④心肌缺血的心電圖其他表現 ， 有T波倒置、QT間期延長、QRS波增寬、新出現的心律失?；騻鲗М惓５?。
另外 ， 多導聯ECG監測是臨床檢測圍術期心肌缺血最有效的方法 。 聯合監測II導聯與V5導聯或II導聯、V4導聯與V5導聯的敏感性明顯增高 ， 亦可采用改良胸前導聯如CM5監測 。

在眾多術中心肌缺血監測項目中 ， 我們有必要提到二維超聲心動圖 。 研究表明 ， 心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖如經食管超聲心動圖（TEE）可檢出的區域性室壁運動異常（RWMA） 。
當冠狀血流下降25%時 ， 就可引起RWMA ， 而無ECG變化；當冠狀血流下降50%時 ， 才可引起ECG呈心肌缺血性變化 。 也就是說 ， 如果具備術中TEE的條件 ， 要優選這個檢查手段 ， 尤其是高風險的心肌缺血患者 。
但需要注意的是 ， TEE也存在一些缺點 。 如 ， 費用昂貴；不能獲取插入TEE前的變化；術中實時分析TEE圖像可降低準確率；TEE可能會分散麻醉醫生注意力 。
心肌缺血的生化檢查 ， 是一名優秀麻醉醫師必須要掌握的 。 當發生心肌缺血時 ， 心肌損傷酶譜會有一些特征性表現：
1.肌酸磷酸激酶（CPK）：僅CPK本身升高不具有診斷意義 。 CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數升高具有較高的敏感性和特異性 。
CPK-MB升高的時間過程為：4~6h內升高 ， 18~24h達到峰值 ， 如不發生進一步的心肌損傷 ， 2~3d內恢復正常 。 通常每8~12h檢測一次CPK-MB同工酶 ， 直至確診 。
2.肌鈣蛋白：具有更高的敏感性和特異性 。 肌鈣蛋白升高的時間過程為：2~12h內升高 ， 10~24h達到峰值 ， 如不發生進一步的心肌損傷 ， 5~14d內恢復正常 。 肌鈣蛋白對排除術后即刻AMI或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的患者具有特殊的診斷意義 。
3.LDH：通常LDH1是一種非特異性同工酶 ， 急性腎梗死、AMI、溶血、溶血性貧血均可使LDH增高 。 特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過1 ， 提示AMI 。

有條件的醫院 ， 也可以將漂浮導管應用與高風險的心肌缺血患者中 。 其優勢在于 ， 實時監測CVP、PAP、PCWP、CO、CI ， 并可以全面獲得血流動力學變化的全部資料；及時了解病人的循環情況；指導藥物治療 。