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一例蘇醒期譫妄引發的思考( 二 )

健康知識養生常識


常見原因包括：
●殘余麻醉藥或輔助藥引起的焦慮和脫抑制 。
●未充分控制手術引起的疼痛或其他不適 ， 如尿潴留、腸內脹氣、敷料過緊 。
●呼吸困難和呼吸窘迫引起的驚恐 。 NMBA殘余效應的影響尤其大 ， 其可導致肌無力 ， 引起呼吸困難和不協調的拍打動作(可能類似于躁動) 。
●低氧血癥或高碳酸血癥 。
一例蘇醒期譫妄引發的思考
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處理方法包括—對因治療 ， 同時安慰患者并重新固定體位 。 某些患者可在離開手術室前接受藥物治療蘇醒期躁動 ， 如給予小劑量阿片類藥物治療疼痛；或給予短效苯二氮卓類或氟哌啶醇治療無疼痛患者的嚴重焦慮和躁動[17] 。 但若懷疑躁動的原因是低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖或低血壓 ， 不應給予鎮痛、抗焦慮或鎮靜等藥物 。
表現為躁動、過度興奮、脫抑制、哭泣、煩躁不安和意識模糊的高反應性譫妄有時可能要在蘇醒一段時間后才變得明顯 ， 或者術后早期經過初始治療但持續存在或反復發生 。
評估和治療—蘇醒期活動過度型譫妄的其他原因包括：手術所致急性疼痛或其他不適(例如 ， 膀胱膨脹) ， 或因殘留神經肌肉阻滯引起的呼吸困難和呼吸窘迫而驚恐 。
蘇醒期譫妄和/或躁動的初始管理包括：
●安慰與再定向
●治療急性疼痛 ， 然而因為阿片類藥物可能誘發譫妄 ， 所以要密切監測每次給予阿片類藥物后的臨床作用[17,18] 。 如果非阿片類藥物和方法有效 ， 應作為首選 。
●處理其他不適(膀胱膨脹、低體溫) 。
●進行實驗室檢查 ， 以確定是否存在低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖或電解質紊亂 。
●考慮某些麻醉藥的殘留效應 ， 例如苯二氮卓類、阿片類、東莨菪堿或苯海拉明 。
?右美托咪定–部分研究表明 ， 術中給予右美托咪定可以減少或減輕活動過度型型譫妄[19-23] 。 2022年一篇meta分析納入了關于非心臟、非神經系統手術患者的隨機試驗(2676例患者；33項研究) ， 結果發現與安慰劑組相比 ， 術中使用右美托咪定組蘇醒期躁動發生率降低(RR0.38 ， 95%CI0.29-0.52)[23] 。 此外 ， 右美托咪定組中有臨床意義的疼痛(RR0.50 ， 95%CI0.32-0.80)、惡心和嘔吐(RR0.54 ， 95%CI0.33-0.86)、寒戰(RR0.24 ， 95%CI0.12-0.49)和咳嗽(RR0.69 ， 95%CI0.61-0.79)發生率均較低 。 然而 ， 右美托咪定組更可能出現PACU低血壓(RR5.39 ， 95%CI1.12-5.89)[23] 。 另外 ， 右美托咪定組拔管時間略微延后(均數差值為1分鐘 ， 95%CI0.32-1.68分鐘) ， 但出PACU的時間沒有延后 。 我們不常規使用右美托咪定來盡量減少蘇醒期躁動 ， 因為低血壓風險增加、蘇醒時間略微延后 ， 但在氣道或其他手術時我們可能選擇該藥以盡量減少術后咳嗽 。
?氯胺酮–雖然氯胺酮的致精神病性副作用可能表現為蘇醒期譫妄(例如 ， 幻覺、夢魘、生動夢境) ， 但該現象不一定存在[24-28] 。 我們不會在術前常規使用苯二氮卓類藥物 ， 因為這是恢復室出現蘇醒期譫妄的危險因素[29] 。
●考慮術前物質濫用(如酒精、苯丙胺、可卡因、大麻類物質) 。 如果懷疑這種情況 ， 毒理學篩查可以提供有用的信息 。
●考慮其他藥物中毒 ， 包括可以引起5-羥色胺綜合征的藥物 。
一例蘇醒期譫妄引發的思考
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對于重度躁動的PACU患者 ， 在治療可逆的譫妄原因后 ， 如果改變注意焦點和再定向失敗 ， 可給予小劑量的氟哌啶醇(如0.5-2mg) ， 而且可重復給予該劑量(總劑量最多約5mg) 。 由于氟哌啶醇不會使譫妄總體病程惡化 ， 我們傾向使用該藥而不是苯二氮卓類藥物來鎮靜對自己或他人構成危險的重度躁動患者 。