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一例蘇醒期譫妄引發的思考

健康知識養生常識

在臨床麻醉過程中 ， 想必大家會經常遇到拔管后患者煩躁不安 ， 甚至起身打人 ， 那面對這些危險的動作 ， 我們不能一味給予鎮靜藥或捆綁等等 ， 而是要分析原因 ， 抓住主要矛盾 ， 根據這些原因做一些預處理 ， 也許會得到很好的結果 ， 使患者舒適的度過圍術期 ， 這也是我們麻醉醫生的必要工作 。
一例蘇醒期譫妄引發的思考
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（照片提供者：護士張靜）
下面就這個常遇到的問題 ， 做一個完整的梳理 ， 以其對大家臨床工作有一些啟發作用 。 首先看一例真實的病例 ， 也許閱讀完本文之后 ， 各位心中都有一個明確的答案 。
患者 ， 男性 ， 52kg ， 156cm ， 63歲 ， 于2021-05-08來本院診斷為喉癌 ， 做了全喉根治性切除、伴頸淋巴結清掃+甲狀腺右葉+峽部切除+左葉部分切除術 。 這次因診斷左下肺占位 ， 來做胸腔鏡下肺癌根治術 。
麻醉過程：胸椎旁阻滯：患者俯臥位 ， 在第四胸椎旁給予0.375%羅哌卡因20ml 。 誘導用藥：地塞米松10mg ， 利多卡因50mg ， 芬太尼0.1mg ， 丙泊酚100mg ， 羅庫溴銨35mg ， 插管：8號單腔管+9號封堵器 。 維持：丙泊酚+瑞芬太尼 。 術中間斷給予芬太尼共計0.2mg ， 羅庫溴銨25mg ， 術畢前30min給予凱芬100mg ， 術畢前10min給予新斯的明2mg+阿托品1mg 。 手術時間09：45—13：01.補液量：平衡液1500ml 。 出血20ml ， 尿量150ml 。 患者到恢復室3分鐘左右可配合睜眼 ， 呼吸已經恢復 ， 但有些掙扎 ， 遂拔除氣管導管 ， 與患者可正常交流 ， 但患者一直說想小便 ， 再觀察15分鐘左右 ， 意識完全清醒之后可耐受尿管刺激 ， 隨后回病房 。
一例蘇醒期譫妄引發的思考
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下面首先了解一下正常的蘇醒：
蘇醒是指在手術結束時停止給予麻醉藥和輔助藥物后患者意識的逐漸恢復 。 大多數患者可從手術麻醉狀態平穩過渡到有完整保護性反射的清醒狀態[1] 。 患者在手術室蘇醒后 ， 通常是在患者拔管后且在自主呼吸情況下氧合和通氣充足、血流動力學穩定 ， 且可被喚醒以遵從簡單的口頭指令(如睜眼或握手)時 ， 被轉送至PACU的 。
大多數患者在拔管后大約15分鐘內意識恢復充分(即 ， 清醒及知道周圍環境和身份) ， 在末次給予任何鎮靜劑、阿片類藥物或麻醉藥物后60分鐘內所有患者都應該有反應[2-4] 。 但恢復意識的時間因人而異 ， 取決于：具體使用的麻醉和鎮痛藥 ， 包括用法用量、持續時間和距離末次給藥的時間；手術類型及手術時間；患者術前的軀體和精神狀態 。 證據還表明 ， 意識恢復和意識喪失是腦內具有不同機制的不同過程 ， 而且意識恢復部分依賴外部和內部刺激[5-7] 。
全麻蘇醒期常有短暫躁動 。 在麻醉蘇醒早期的譫妄階段 ， 患者可能出現躁動、過度興奮、脫抑制、哭喊、煩躁和神志不清[8-11] 。 描述這一階段的術語有蘇醒期興奮、蘇醒期躁動和蘇醒期譫妄 。 這一術中蘇醒期階段往往非常短暫(幾分鐘) ， 而且通常在消除有害刺激(如氣管內導管)后快速消退 。
一例蘇醒期譫妄引發的思考
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重度躁動—蘇醒期間的患者可能會在全身麻醉的譫妄階段(第Ⅱ階段)發生躁動[12-15] 。 在手術室蘇醒期間 ， 可有19%的成年患者發生這種短暫躁動 ， 具體發生率取決于評估標準[13,15] 。 一些患者會極度躁動 ， 伴有劇烈掙扎[16] 。 雖然這個階段通常極短(數分鐘) ， 但患者劇烈的掙扎可能會危及新縫合的傷口、骨科固定物、血管移植物、引流管或血管內導管 ， 患者也有可能遭受挫傷、扭傷或角膜擦傷 。 此外 ， 躁動患者的交感神經興奮可導致嚴重心動過速和高血壓 。 蘇醒期躁動一般主要是由ETT所致不良刺激引起 ， 會在氣管拔管后立刻改善 。 若患者在拔管后依然躁動 ， 那就應在離開手術室前進一步評估和治療 。