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膽囊|這個被國外指南淘汰十幾年的手術，終于被踢出中國專家共識

本文作者：阿枸、自如
兩天前，中國外科雜志發表了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識》，明確反對對膽囊良性疾病實施「保膽取石手術」：不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法；膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段 。
圖源：中國外科雜志官網
事實上，保膽取石術這項手術長期面臨爭議：無法根治膽囊結石，復發風險高，存在手術并發癥問題，有繼發性膽囊癌變的風險，尚不能作為膽囊結石治療的規范手段——這種許多國家都已淘汰的治療手段，在國內居然頗具市場 。
苦保膽取石術久矣的外科醫生們喜大普奔：終于有權威的專家站出來揭穿「保膽」皇帝的新衣！不過，歡呼之余，醫生們又對《共識》內的推薦建議提出來新的疑問 。
早已被國際指南拋棄的保膽取石術究竟是什么？為什么醫生對這項技術介懷已久，在中國仍然開展火熱？醫生們又進一步提出了哪些爭議？
為什么醫生苦保膽取石久矣
所謂「保膽取石」，即保留膽囊、取出結石，這種術式已有 300 多年歷史，比當前公認的膽囊結石標準術式——膽囊切除術的歷史更久遠 。
最初，臨床使用開腹切開膽囊取石，近 40 年間國際上先后有經皮穿刺膽囊造口+二期膽囊取石、借助經皮腎鏡工具完成一期膽囊造口取石等嘗試 [1] 。
除保膽取石手術外，為響應部分患者「保膽」的愿望，醫學界也曾做過其他嘗試 。例如上世紀 5～70 年代口服藥物溶石一度風行全球，主要使用鵝去氧膽酸[3]；1980 年代體外震波碎石被嘗試用于膽囊結石的治療 [3] 。
但遺憾的是經過臨床觀察和隨訪，藥物溶石耗時長、效果差：連續兩年服用鵝去氧膽酸，僅有 13.5% 案例達到完全溶石，如將劑量由 750 mg/d 降低至 375 mg/d 則溶石有效率低至 5.2%；體外碎石則因復發率高及需要長期服用藥物治療[4] 逐漸被棄用 。
經皮膽囊取石術（percutaneous cholecystolithotomy，PCCL）在 1988 年首次被報道，The BMJ的文獻中記錄了首批八名患者全麻下接受膽囊造影聯合超聲檢查的經皮膽囊取石手術 。術后隨訪三個月無再發結石和癥狀 。
膽囊|這個被國外指南淘汰十幾年的手術，終于被踢出中國專家共識
文章圖片
手術中及術后 1 周膽囊造影圖像 2
圖源：參考文獻 15
1992 年前后，PCCL 這一概念正式引入我國 。但隨著更多隨訪研究開展，PCCL 也開始面臨更多爭議，主要包括以下三個方向：小切口是否等同于小風險？這種治療手段是否可能增加膽石癥復發風險？這種治療手段是否可能增加癌變風險？
爭議一：小切口是否等同于小風險？
PCCL 開發時，也正值「最小侵襲手術」即「minimally invasive surgery」概念提出，但體表切口小是否等同于創傷小仍是一個值得商榷的問題 。
保膽取石同膽囊切除術一樣需進入腹腔并切開膽囊，取石后縫合膽囊，這些操作可能引入腹腔粘連、氣腹相關并發癥等；打開膽囊還可能引入腹腔污染導致腹膜炎；結石進入膽總管導致膽管炎甚至膽總管梗阻等并發癥 。
支持保膽取石的一個重要觀點在于：膽囊切除術需要解剖膽囊三角，必然引入更多膽管、血管損傷的風險，但保膽取石也同樣存在損傷膽管和周圍組織的風險，甚至一旦發生，補救的難度可能更大 。
除手術創傷本身，保膽取石與腹腔鏡下膽囊切除術（LC）一樣需要全身麻醉，都需要承擔全麻風險和感染、切口并發癥等的風險 。
爭議二：PCCL 治療膽石癥，是否增加復發風險？
率先開展 PCCL 手術的 RCG Russell 等人隨訪了 100 名保膽取石患者，平均隨訪 26 個月后膽囊結石總復發率 31%，另有 13 名患者在超聲檢查下未發現膽囊結石但仍有腹痛和上消化道不適癥狀 [5] 。