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膽囊|這個被國外指南淘汰十幾年的手術，終于被踢出中國專家共識( 二 )


我國學者也曾報道一組較大規模的保膽取石病例隨訪結果，2007 年（原）解放軍 309 醫院發表了 439 例內鏡下保膽取石患者隨訪 10 年的結果：結石復發率高達 41.5%[6] 。
膽囊結石的病生理機制中「溫床學說」提出，膽囊不僅保存結石，也參與結石形成和進展[7][8]，并且在大鼠中已得到驗證[9] 。
當前公認的膽石癥形成原因主要包括膽汁中膽固醇比例失衡、膽道內寄生蟲、細菌感染，同時基因變異和蛋白質的功能障礙也與膽石癥相關 [10] 。
根據這項理論，「保膽」保住的不是一枚健康膽囊，而是已經「生病」的膽囊，無法改善形成結石的各類危險因素，故而再次發生膽石癥的條件客觀上依然存在 。
爭議三：膽囊癌變風險
除了較高的膽囊結石復發風險，保膽取石術后膽囊惡性疾病風險也是一個尚無可靠資料的重大問題 。固然部分文獻表示“保膽取石術后惡變風險和混雜人群相近”，但尚無高質量數據可支持這一觀點 。
相反，保膽術后的膽囊癌病例層出不窮，從 100 余年前到近年不斷有國內外醫院發布這類個案報道[11] 。
丁香園站友、余姚市人民醫院孫繩墨醫生告訴丁香園，自己在工作中「不會推薦患者做保膽取石手術 ?！?br /> 也正是因為這些爭議與風險，自上世紀 90 年代后，保膽取石在國際上逐漸式微，PCCL 被總結為一個「死胡同」[12] 。
2010 年后，保膽取石已經不再被重要指南提及 。
已經被國際淘汰的保膽取石為何仍然風靡中國？
保膽取石雖已淡出國際指南，但在我國依然開展火熱 。國內已有多家三甲醫院在開展保膽取石手術及相應研究 。
中國醫師協會內鏡保膽分會頒布的《新式內鏡保膽指南》也指出，膽囊功能正常，膽囊管保持通暢、術中能取凈結的患者是保留膽囊的適應人群 。
網絡上從也占據了各種頁面頭條，還冠以「高科技」、「新技術」、「新概念」等等，不一而足 。
「保膽取石」如此受到追捧可能有以下兩方面原因：其一，國內目前對保膽取石合理性的臨床研究缺乏規范性 。其二，我國傳統文化對患者保膽意愿的影響 。
上海東方肝膽外科醫院張永杰教授團隊以「膽囊取石術」和「保膽」為關鍵詞搜索 Pubmed 數據庫發現：2010 年后至今僅有 31 篇文獻而其中 23 篇來自中國作者 。但遺憾的是國內絕大多數保膽取石的研究規范性尚不確切，且缺乏長期隨訪數據以探討繼發癌變的風險 [13] 。
幾個月前，張永杰教授在《對保膽取石歷史和現狀再認知》指出，目前幾乎所有論證保膽取石安全性的臨床研究均沒有完善的試驗設計和高質量的數據處理 。
以兩篇近年相對高質量期刊發表的保膽取石研究論文為例：其一對基線數據、主要終點即結石復發率描述不確切，其二對失訪情況描述不清、入組病例中包括大量沒有膽囊炎發作病史的病例，并且作為一項前瞻性研究沒有提供倫理審查材料[14] 。
綜上，目前對保膽取石合理性的宣傳缺乏事實根據和有效數據，在一定程度上誤導了醫學工作者和廣大患者 。
除去醫學討論，保膽意愿也是傳統文化的一種投射 。保膽取石操作主要在基層單位開展，這不僅僅是醫療工作者的選擇，更大程度上體現著廣大患者的意愿 。對「完整」的追求深深刻在傳統文化的 DNA 里，缺乏醫療背景的患者對保膽取石帶有「先天」的好感 。
孫繩墨醫生告訴丁香園：「無癥狀膽結石患者往往不會到醫院就診，大部分都是體檢發現的，這類患者普遍認為自己雖然有結石，但膽囊、膽管都是好的，沒必要切除整個器官 ?！?br /> 一波未平一波又起，無癥狀膽結石也要切膽囊嗎？