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膽囊|這個被國外指南淘汰十幾年的手術，終于被踢出中國專家共識( 三 )


膽囊結石在哪些情況下需要手術治療，和要不要保留膽囊，是兩個問題 。《共識》中指出，膽囊結石，無論是否有無癥狀都是膽囊切除的手術指征 。這一建議引發了醫生對是否將無癥狀膽囊結石納入手術指征的激烈討論 。
面對臨床醫生的爭議，丁香園特別邀請專家共識編審委員會成員張永杰教授（海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院）進行回應 。
爭議一：無癥狀膽結石患者可能多年不出現癥狀
一直以來，無癥狀的膽囊結石如何處理是一個棘手問題，歐洲肝病學會指南[15]中提出，經 20 年隨訪，多達 80% 無癥狀膽囊結石患者依然未出現膽囊結石癥狀 。但是，其中定期隨訪策略也因可能遺漏或延誤膽囊癌的診斷，存在很大爭議 。
對于擴大手術指征，孫繩墨醫生表示「許多無癥狀膽結石患者可能十幾、二十年都不會出現癥狀，這種情況下，對無癥狀患者行膽囊切除術是否過于激進 。」
對此，專家共識編審委員會成員張永杰教授認為，首先，這樣的觀點是以「癥狀」為核心考慮疾病，而沒有以疾病展和轉歸的角度長期地考慮膽結石的治療方案 。
作為肝膽專科醫院的?？漆t生，張永杰教授告訴丁香園他每周都會遇到膽囊癌的患者 ?！冈S多患者無癥狀膽結石二十幾年，一有癥狀就是膽囊癌晚期 。」
膽囊癌是惡性程度很高的腫瘤之一，早期癥狀不明顯，難以及時發現 。所以提高警惕，積極預防非常重要 。
「膽囊癌是為數不多早期通過外科手段干預，可以預防的癌癥 。沒有必要以生命為代價來保膽 。上周接診了一位膽囊癌患者，十幾年無癥狀膽結石病史，僅有五十歲，如果能夠盡早干預，哪怕只早半年，結果也會有很大不同 ?！箯堄澜芙淌谡f道 。
其次，對于什么是「無癥狀」，需要重新認識 ?，F在普遍將急性腹痛，肩背放射痛，急性炎癥等表現視為有癥狀，但對于腹部不適等非疼痛或痛感不明顯的表現，是否屬于無癥狀仍無判斷標準 。
最后，醫生如何理解「正常的膽」 。張永杰教授表示「我們從來不推薦對正常的膽做任何手術，而正常的膽是不會產生結石的 ?！?br /> 爭議二：相較膽囊結石，膽囊癌發病率低，預防性切除是否有必要
丁香園論壇中一些醫生和孫繩墨醫生提出「我國膽囊結石的發病率高達 10%，甚至高于美國等發達國家，而膽囊癌的發病率只有十萬分之幾，是否有必要為了預防發病率不高的癌癥，擴大手術指征 ?！?br /> 對此，張永杰教授指出「我國醫學教材上的許多數據多來自于國外，中國的膽囊癌發病率目前還沒有全面可靠的流行病學統計 。
2015 年，我國曾有研究顯示僅根據國內 300 家醫院腫瘤報告數據，2014 年就有膽囊癌患者 58000 多例，而全國有 2000 多個市縣，每個市縣又有不止一家醫院 。
隨著近年來人們生活水平提高，我國膽囊癌發病率呈上升趨勢，真實存在的膽囊癌患者遠不止數據所示 。因此醫生絕不能盲目樂觀，對于膽囊癌這樣兇險的腫瘤，每個冰冷的數據背后都是患者的生命 ?！?br /> 爭議三：無癥狀膽囊結石引起膽囊癌機制不明
醫生們另一個疑問在于，無癥狀膽囊結石，不進行膽囊切除手術是否會引起膽囊癌，目前并沒有充分的研究，發病機制仍不明確 。
對于這樣的疑問，張永杰教授表示「尊重證據和科學是非常重要的，這證明我們的規則意識在提高 。但許多專家都有相同的經驗——臨床常常遇到無癥狀的膽結石患者，若干年后罹患膽囊癌 。專家的感受和經驗雖不及數據和研究具有強證據性，但仍然十分具有參考價值 ?！?br /> 同時，智利作為膽囊癌發病率最高的國家，已經將膽結石納入膽囊癌危險因素 。