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空腹血糖 6.43 mmol/L，HbA1c 6%，該不該用降糖藥？

健康知識養生常識

臨床中我們常常會碰到一些患者 ， 其血糖未達到糖尿病診斷標準 ， 但已處于糖尿病前期 ， 同時可能合并一些心腦血管疾病風險因素 ， 如中心性脂肪分布、肥胖、靜坐缺乏運動、吸煙、血脂異常、非酒精性脂肪肝、OSA、負面心理情緒等 。
空腹血糖 6.43 mmol/L，HbA1c 6%，該不該用降糖藥？
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其中 ， 對于絕大多數人群（醫學知識缺乏及對自身健康關注差）來說 ， 通過改變飲食生活習慣及增加運動量等方式來改善血糖指標 ， 往往難以堅持實施 ， 這時加強健康教育及提前藥物干預是有效的措施 。
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糖尿病前期血糖指標
圖釋：WHO：世界衛生組織；ADA：美國糖尿病協會
圖源：作者繪制
糖尿病前期 ， 要不要用他汀？
男性 ， 50歲 ， 企業管理人員（靜坐缺乏運動人群） ， BMI25.7（超重 ， 亞裔）>24kg/m2 ， 腰圍85cm（中心性脂肪分布） ， 血壓114/78mmHg ， 夜間鼾癥（可疑阻塞性睡眠呼吸障礙OSA） 。
既往有血糖、血脂、尿酸升高 ， 以及脂肪肝 ， 10年前痛風發作1次 ， 未服用過降糖降脂及降尿酸藥物 ， 不吸煙 ， 社交性飲酒 ， 無早發心腦血管疾病家族史 。
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患者各項生化指標
【空腹血糖 6.43 mmol/L，HbA1c 6%，該不該用降糖藥？】圖源：作者繪制
心血管風險計算：
患者未來10年心血管疾病風險為4.9%（2013ACC/AHA在線計算器如下圖）
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圖源：作者提供
患者未來10年致死性心血管疾病風險為1%（2019EAS/ESC血脂管理指南如下圖）
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圖源：參考文獻[2]
患者的心血管疾病風險增加因子
根據2018ACC/AHA血脂管理指南
原發性高膽固醇血癥non–HDL-C5.33>4.9mmol/L；
甘油三酯3.26≥2.0mmol/L「連續3次為佳」；
代謝綜合征 ， 符合5項中的3項即可診斷「中心性脂肪分布—腰圍≥85cm『亞裔』；甘油三酯>1.7mmol/L；糖尿病前期」；
apoB1.41≥1.3g/L「甘油三酯≥2.3mmol/L時最好同時檢測apoB ， apoB≥1.3g/L等同于LDL-C≥4.1mmol/L」 。
根據2019EAS/ESC血脂管理指南
缺乏運動人群
鼾癥 ， 可疑OSA
超聲：脂肪肝（非酒精性）
綜合上述 ， 患者屬于心腦血管疾病中危人群 ， 可以啟動他汀（瑞舒伐他汀10mgqd ， 阿托伐他汀20mgqd）治療 ， 目標LDL-C
如6周后血脂仍未達標 ， 可以他汀加量或聯合依折麥布 ， 相關研究提示他汀類藥物糖尿病風險增加2～3倍 ， 因此長期服用他汀人群應更密切關注血糖指標 。
二甲雙胍需要開始服用么？
ADA糖尿病指南建議：
應考慮啟動二甲雙胍預防和延緩糖尿病前期病人進展為2型糖尿病 ， 尤其BMI≥35kg/m2 ， 年齡（證據水平A）
糖尿病前期 ， 血糖水平可進一步增加心腦血管疾病風險 ， 建議篩查并治療同時合并的心腦血管疾病的可糾正風險因素「如血脂異常、缺乏運動、超重、肥胖、OSA等 ， 年齡、性別、個體易感基因則為不可糾正因素」 。 （證據水平B）
根據2021ADA指南 ， 如果糖尿病前期患者不能通過改變生活方式 ， 增加運動等來減少糖尿病風險 ， 則可以啟動二甲雙胍口服 。
2020版《中國成人糖尿病前期干預的專家共識》也指出 ， 二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應用的有效性和安全性證據較為充分 。 但應注意 ， 由于二甲雙胍可引起維生素B12缺乏 ， 因此在服藥前及服藥中應監測維生素B12水平 。